{"id":16289,"date":"2017-01-01T00:00:00","date_gmt":"2017-01-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/ldo.local\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/"},"modified":"2017-01-01T00:00:00","modified_gmt":"2017-01-01T00:00:00","slug":"2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven","status":"publish","type":"ldo-hearing","link":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/","title":{"rendered":"H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven"},"content":{"rendered":"
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n

H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven<\/h2>\n

1. Innledning<\/h3>\n

Likestillings og diskrimineringsombudet (ombudet) skal fremme likestilling og hindre diskriminering p\u00e5 alle samfunnsomr\u00e5der pga. bl.a. funksjonsnedsettelse. Ombudet har ogs\u00e5 lovfestet tilsynsansvar for FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) jf. diskrimineringsombudsloven \u00a7 5 tredje ledd bokstav c<\/p>\n

Rettighetene til de persongrupper som s\u00e6rlig blir ber\u00f8rt av forslaget til ny tvangsbegrensningslov; utviklingshemmede, personer med psykiske helseproblemer, personer med rusproblemer[1] og demente er alle vernet av likestillings- og diskrimineringsloven, jf. \u00a7 1 og \u00a7 6.[2] Disse persongruppene er ogs\u00e5 vernet av CRPD, slik utvalget skriver p\u00e5 side 164.<\/p>\n

Utvalgets forslag til felles lov om tvangsbegrensning for helse- og omsorgstjenesten reiser en rekke kompliserte og vidtrekkende sp\u00f8rsm\u00e5l om hvordan vi kan sikre disse utsatte gruppene en likeverdig helsetjeneste, og beskyttelse mot un\u00f8dvendig tvang.<\/p>\n

Det er et omfattende utredningsarbeid som ligger bak forslaget som n\u00e5 er fremmet, og ombudet har ikke hatt mulighet til \u00e5 g\u00e5 inn i alle sp\u00f8rsm\u00e5l. Vi har imidlertid merknader til enkelte av de forslagene som vi mener reiser s\u00e6rlige viktige diskrimineringsrettslige eller menneskerettslige sp\u00f8rsm\u00e5l.<\/p>\n

Vi dr\u00f8fter nedenfor f\u00f8lgende problemstillinger og har f\u00f8lgende merknader:<\/p>\n

    \n
  • Forholdet til CRPD – samlet vurdering, se punkt 2.<\/li>\n<\/ul>\n

    Vurdert som helhet inneholder utkast til ny tvangsbegrensningslov flere forslag som er egnet til \u00e5 styrke selvbestemmelse og tilgangen til likeverdig helsehjelp for personer med nedsatt funksjonsevne, i samsvar med CRPD. Imidlertid reiser s\u00e6rlig forslagene til regulering av tvangsmedisinering og elektrosjokk uten fritt og informert samtykke vanskelige menneskerettssp\u00f8rsm\u00e5l som vi ikke mener flertallets forslag svarer godt p\u00e5. Det blir ikke synlig hvilke menneskerettslige forpliktelser flertallet har ansett relevant og hvilken vekt disse er tillagt i de konkrete vurderingene som ligger til grunn for at flertallet forslag til regulering av disse omstridte tvangsbehandlingsformene, se nedenfor under punkt 9. og 10. Ogs\u00e5 n\u00e5r det gjelder inngangsvilk\u00e5ret manglende beslutningskompetanse, savner vi en mer grundig dr\u00f8ftelse av hvordan et slikt inngangs vilk\u00e5r st\u00e5r seg i forhold til CRPD, se under pkt. 8. <\/p>\n

      \n
    • Behov for tilgjengelig regelverk for regulering av tvang, se punkt 3.<\/li>\n<\/ul>\n

      Ombudet anbefaler at departementet foretar en grundig gjennomarbeiding av lovutkastet i lys av merknader fra s\u00e6rlig ber\u00f8rte h\u00f8ringsinstanser, dvs fra organisasjoner som representerer de som har opplevd tvang og fra behandlere, f\u00f8r eventuelle lovvedtak fattes. I den videre oppf\u00f8lgingen m\u00e5 departementet og direktoratet i tillegg s\u00f8rge for at loven suppleres med en veileder tilpasset de aktuelle m\u00e5lgruppene.<\/p>\n

        \n
      • Behov for ytterligere klargj\u00f8ring av rett og plikt til n\u00f8dvendige tiltak for \u00e5 unng\u00e5 tvang, se punkt 4.<\/li>\n<\/ul>\n

        Ombudet anbefaler at departementet i videre oppf\u00f8lging av lovutkastet supplerer \u00a7 2-1 eller \u00a7 2-2 med ordlyd som klargj\u00f8r at det foreligger en plikt til \u00e5 gi subsidi\u00e6re hjelpetiltak i de tilfeller dette er n\u00f8dvendig for \u00e5 unng\u00e5 tvang.<\/p>\n

        Ombudet st\u00f8tter forslaget om \u00e5 utvide perioden personen m\u00e5 ha v\u00e6rt fors\u00f8kt behandlet frivillig med to d\u00f8gn, fra 5 til 7 d\u00f8gn. Se ellers ogs\u00e5 v\u00e5r anbefaling nedenfor om styrking av reservasjonsretten for personer som ikke er til fare for andre.<\/p>\n

        Ombudet foresl\u00e5r videre at det tas inn i loven en konkretisering av hvilke frivillig behandling som m\u00e5 v\u00e6re fors\u00f8kt f\u00f8r tvungen behandling med legemidler kan iverksettes ihht. \u00a7 6-10.<\/p>\n

          \n
        • Behov for sikring av ressurser til oppl\u00e6ring og til nye frivillige behandlingstilbud, se punkt 5.<\/li>\n<\/ul>\n

          Ombudet mener det det er vesentlig at departementet i den videre oppf\u00f8lging av lovforslaget utreder og klargj\u00f8r hvordan det skal sikres tilstrekkelige ressurser som gj\u00f8r det mulig for kommunene og virksomhetene i praksis \u00e5 f\u00f8lge opp plikt til forebygging og plikt til \u00e5 tilby tilrettelagte tjenester uten bruk av tvang. Det er blant annet behov for at det settes av nok ressurser til oppl\u00e6ring i den nye loven for aktuelle profesjonsgrupper.<\/p>\n

          Ombudet fremhever ogs\u00e5 at det b\u00f8r utvikles, og forskes p\u00e5, et bredere utvalg av tiln\u00e6rminger og behandlinger enn det gj\u00f8res i dag. Dette gjelder s\u00e6rlig for personer med de mest alvorlige vanskene.<\/p>\n

            \n
          • Behov for nytt lovutvalg for \u00e5 utvikle og integrere beslutningsst\u00f8tte-modell i felles lov om tvangsbegrensning, se punkt 6.<\/li>\n<\/ul>\n

            Ombudet fremhever at nye modeller for beslutningst\u00f8tte, i tr\u00e5d med det som utvalget foresl\u00e5r i \u00a7 3-2, m\u00e5 utvikles utpr\u00f8ves og integreres i tvangsregelverket. Dette vil v\u00e6re n\u00f8dvendig for at retten selvbestemmelse og retten til helsehjelp basert p\u00e5 fritt og informert samtykke skal bli sikret i praksis \u2013 ogs\u00e5 for personer med psykososiale og kognitive funksjonsnedsettelser. Ombudet viser til at staten har en plikt, blant annet etter CRPD artikkel 12 for \u00e5 legge best mulig til rette for at personer som det n\u00e5 er aktuelt \u00e5 treffe tvangsvedtak for, f\u00e5r utnyttet sitt potensiale til selvbestemmelse.<\/p>\n

            Ombudet anbefaler derfor at departementet nedsetter et lovutvalg som f\u00e5r som mandat \u00e5 utvikle nye modeller for beslutningsst\u00f8tte p\u00e5 helserettens omr\u00e5de. Videre anbefaler vi at det i samarbeid med justisdepartementet vurderes om det er hensiktsmessig \u00e5 gi et slikt lovutvalg et bredere mandat der ogs\u00e5 vergem\u00e5lslovgivningen inng\u00e5r.<\/p>\n

              \n
            • Risiko ved \u00e5 innsnevre tvangsbegrepet, se punkt 7.<\/li>\n<\/ul>\n

              Ombudet mener at departementet b\u00f8r utvikle modeller for beslutningsst\u00f8tte som sikrer at pasienter f\u00e5r den hjelp og st\u00f8tte de \u00f8nsker til \u00e5 uttrykke sin reelle vilje f\u00f8r departementet eventuelt vurderer \u00e5 innsnevre tvangsbegrepet. <\/p>\n

                \n
              • Forslag om manglende beslutningskompetanse som inngangsvilk\u00e5r for tvang \u2013 s\u00e6rlig om forholdet til modell for beslutningsst\u00f8tte, se punkt 8.<\/li>\n<\/ul>\n

                Ombudet mener utvalgets forslag om \u00e5 stille krav om manglende beslutningskompetanse og antatt samtykke som inngangsvilk\u00e5r for tvang er skritt i riktig retning – bort fra vektlegging av diagnose. Det er positivt at utvalgets forslag bygger p\u00e5 at alle personer i utgangspunktet skal anses som beslutningskompetente, og at en p\u00e5stand om manglende beslutningskompetanse m\u00e5 begrunnes konkret og individuelt jf. side 315.[3]<\/p>\n

                Ombudet mener imidlertid det er usikkert om videref\u00f8ring av hjemler for s\u00e6rlig inngripende tvangstiltak, slik som tvangsbehandling med antipsykotika, overfor personer som antas \u00e5 mange beslutningskompetanse, oppfyller krav til saklighet, n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet. Vi anbefaler at departementet utreder og vurderer dette i n\u00e6r sammenheng med at de utvikler modeller for plikt og rett til beslutningsst\u00f8tte, jf. utvalgets lovutkast \u00a7 3-2. <\/p>\n

                Helsedepartementet og direktoratet b\u00f8r i forskrift eller veileder klargj\u00f8re det n\u00e6rmere innholdet i kravet om at personen \u00e5penbart m\u00e5 anses \u00e5 manglende beslutningskompetanse, samt kravet om at personen m\u00e5 antas \u00e5 ville ha samtykket til tiltaket, for at det skal v\u00e6re legitimt \u00e5 overpr\u00f8ve personens beslutning. Implikasjonene av kravet m\u00e5 klargj\u00f8res mest mulig konkret i tilknytning til de aktuelle tvangstiltak.<\/p>\n

                Ombudet mener det er s\u00e6rlig viktig at det fremg\u00e5r av forskrift at terskelen ikke kan settes h\u00f8yt n\u00e5r det gjelder \u00e5 bli vurdert beslutningskompetent til \u00e5 si nei til helsehjelp i form av behandling med antipsykotika. Det b\u00f8r ogs\u00e5 klargj\u00f8res at personer som sier nei til slik behandling fortsatt har rett til annen helsehjelp, herunder innleggelse i helseinstitusjon som tilbyr ikke-medikamentelle behandlingsformer.<\/p>\n

                  \n
                • Forslag til regulering av individuelle behandlings- og omsorgstiltak \u2013 tvangsmedisinering og om forslaget til reservasjonsrett, se punkt 9.<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • Samlet sett kan ikke ombudet se at flertallet har foresl\u00e5tt en regulering av tvangsmedisinering med antipsykotika som gir et adekvat svar p\u00e5 de aktuelle dilemmaer.<\/li>\n<\/ul>\n

                    Ombudet er i tvil om videref\u00f8ring av hjemler tvangsbehandling med antipsykotika, overfor personer som antas \u00e5 mange beslutningskompetanse og hvor det foreligger fare for vesentlig helseskade, oppfyller krav til saklighet – i vid forstand. Vi anbefaler departementet \u00e5 foreta en grundig vurdering av n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet \u2013 med utgangspunkt i eksisterende kunnskap om prognoser for effekt og bivirkninger av antipsykotika.<\/p>\n

                      \n
                    • Den risiko som kunnskapsgrunnlaget i kapittel 10 synliggj\u00f8r at foreligger ved sp\u00f8rsm\u00e5l om tvangsmedisinering, gj\u00f8r at ombudet opplever det som vanskelig \u00e5 ta standpunkt til sp\u00f8rsm\u00e5l om hvordan et beviskrav eventuelt b\u00f8r utformes i denne sammenheng. Det kan synes som bevissituasjonen tilsier at hverken krav om \u00abstor sannsynlighet\u00bb eller krav om \u00abalminnelig sannsynlighet\u00bb i realiteten lar seg oppfylle bevismessig.<\/li>\n<\/ul>\n
                        \n
                      • Dersom departementet kommer til at hjemmel for tvangsmedisinering skal videref\u00f8res, b\u00f8r det som et minimum klargj\u00f8res i lovtekst at det kun er anledning til \u00e5 fors\u00f8ke tvangsmedisinering en, maksimalt to ganger, uavhengig av virkestoff. Det m\u00e5 ogs\u00e5 klargj\u00f8res i lovtekst hvor lang maksimal utpr\u00f8vingsperiode er, og hva som er maksimal lengde for den perioden en person totalt sett kan v\u00e6re underlagt vedtak om tvangsmedisinering. Videre b\u00f8r tvangsbegrensninsgnemndas plikt til \u00e5 avholde h\u00f8ringsm\u00f8te innen 30 dager, jf utkast til \u00a711-1, ogs\u00e5 omfatte tvangsmedisinineringsvedtak etter \u00a7 6-10. Dette er avgj\u00f8rende for \u00e5 sikre mot at personen blir utsatt for en rekke fors\u00f8k, med stadig nye virkestoff. Det m\u00e5 videre fremg\u00e5 klart av loven at dersom personen tidligere ikke har hatt \u00f8nsket effekt av frivillig medikamentell behandling, m\u00e5 dette regner med, slik at det blir klart at det da ikke kan fors\u00f8kes igjen med medikamentell behandling med antipsykotika p\u00e5 tvang.<\/li>\n<\/ul>\n
                          \n
                        • Reservasjonsretten i utkast til \u00a7 6-14 b\u00f8r utvides til ogs\u00e5 \u00e5 omfatte personer som ikke tidligere har v\u00e6rt psykotisk i de tilfeller de ikke anses \u00e5 v\u00e6re til fare for andres liv eller helse, jf. Pkt. 9.2 nedenfor.<\/li>\n<\/ul>\n
                            \n
                          • Medisinering av personer med alvorlig og dyp utviklingshemming b\u00f8r vurderes etter reglene om tvangsmedisinering \u2013 uavhengig av om det foreligger motstand, og ikke etter de mindre strenge kravene i \u00a7 6-2 og \u00a7 6-4. S\u00e6rlig er det viktig at paragraf 6-10 nr. 1 om at legemiddelet m\u00e5 v\u00e6re godkjent for behandling av persons kliniske diagnose regelmessige anvendes ved sp\u00f8rsm\u00e5l om medisinering av psykiske lidelser hos personer med utviklingshemming. Det er behov for en klargj\u00f8ring av hvilke regler som gjelder i disse tilfellene i lovtekst og forarbeider.<\/li>\n<\/ul>\n
                              \n
                            • Forslag til regulering av individuelle behandlings og omsorgstiltak – elektrokonvulsiv behandling (elektrosjokk) se punkt 10.<\/li>\n<\/ul>\n

                              Ombudet st\u00f8tter ikke flertallets forslag om \u00e5 legalisere elektrosjokk overfor personer som ikke har avgitt fritt og informert samtykke til slik behandling, jf utkast til \u00a7 6-13. Vi viser videre til at forslaget er for svakt utredet og at \u00abgjennomg\u00e5ende er dokumentasjonen for effekt av lav kvalitet\u00bb jf pkt 10.1.4.2 p\u00e5 side 255 i utredningen. Dette gj\u00f8r at det fremst\u00e5r som tvilsomt om behandling med elektrosjokk uten fritt og informert samtykke er i samsvar med krav til saklighet, n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet \u2013 dvs krav som f\u00f8lger av s\u00e5 vel ulike menneskerettsforpliktelser som av nasjonal rett. Vi viser blant annet til at b\u00e5de CRPD-komiteen og \u00d8SK\u2013komiteen har anbefalt Norge \u00e5 oppheve adgang slik behandling ved frav\u00e6r av fritt og informert samtykke. Vi viser for \u00f8vrig til at det foreligger to dissenser til flertallets forslag fra tre av utvalgets medlemmer, og de argumenter som mindretallet Erichsen og Gitlesen har anf\u00f8rt mot flertallets forslag.<\/p>\n

                              Ombudet anbefaler at departementet ikke f\u00f8lger opp flertallets forslag om \u00e5 lovfeste ECT uten fritt og informert samtykke. Vi st\u00f8tter mindretallet Erichsens og Gitlesens forslag om at lovgiver kan legge til rette for at et eventuelt \u00f8nske om ECT kan uttrykkes i en forh\u00e5ndserkl\u00e6ring, hvor utgangspunktet er fritt og informert samtykke, se punkt 11.<\/p>\n

                                \n
                              • Forslag til forbud mot bruk av mekaniske innretninger i unders\u00f8kelse og behandling i psykisk helsevern, se punkt 11.<\/li>\n<\/ul>\n

                                Ombudet st\u00f8tter forslag til uttrykkelig forbud mot bruk av mekaniske innretninger, uansett om personen motsetter seg dette eller ikke for \u00e5 gjennomf\u00f8re behandling av psykiske helseproblemer jf utkast til \u00a7 6-16. Ombudet er skeptisk til at ogs\u00e5 selvskadingstilfellene omfattes av forslaget om at vedtak om mekaniske innretninger med omsorgsform\u00e5l kan ha en varighet p\u00e5 inntil ett \u00e5r, jf utkast til \u00a7 6-8. I selvskadingstilfellene vil vi foresl\u00e5 at maksimum vedtaksperiode b\u00f8r v\u00e6re langt kortere.<\/p>\n

                                  \n
                                • Kontrollorganer, saksbehandling overpr\u00f8ving og tilsyn, se punkt 12.<\/li>\n<\/ul>\n

                                  Ombudet st\u00f8tter forslaget til en felles ordning for saksbehandling, overpr\u00f8ving og kontroll.<\/p>\n

                                    \n
                                  • Kort om de som anses \u00e5 v\u00e6re til fare for andre og utkast til kapittel 15 og 16, se punkt pkt 13.<\/li>\n<\/ul>\n

                                    Ombudet har ikke hatt kapasitet til \u00e5 vurdere de forslagene som omhandler personer som anses \u00e5 v\u00e6re til fare for andre. Vi mener det er behov for eget lovutvalg for \u00e5 vurdere endringer i tvangsregelverket for disse persongruppene. <\/p>\n

                                    Nedenfor f\u00f8lger en n\u00e6rmere vurdering av de hensyn som ligger bak v\u00e5re anbefalinger.<\/p>\n

                                    2. Forholdet til CRPD – samlet vurdering<\/h3>\n

                                    I mandatet til tvangslovutvalget fremg\u00e5r det at utvalget skal utrede forholdet til Norges internasjonale forpliktelser, bl.a. FN konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne CRPD, og vurdere om det er behov for endringer i regelverket for \u00e5 im\u00f8tekomme disse forpliktelsene.<\/p>\n

                                    Utvalget gir i kapittel 7 i NOU 2019: 14 en relativt omfattende beskrivelse av relevante menneskerettslige forpliktelser, og uttaler under pkt. 1.2 at \u00abdet har v\u00e6rt et m\u00e5l \u00e5 gi CRPD et konkret og forpliktelse innhold i norsk kontekst\u00bb.<\/p>\n

                                    Flertallet i utvalget legger til grunn at CRPD \u2013 i denne sammenheng \u2013 krever skjerpet innsats mot tvangsbruk, herunder en s\u00e6rlig kritisk vurdering av behovet for s\u00e6rbestemmelser som retter seg mot enkeltgrupper.<\/p>\n

                                    2.1 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                    I lys av at ombudets tilsynsansvar for CRPD, er det vesentlig for oss \u00e5 gi r\u00e5d for \u00e5 sikre et regelverk som samsvarer med denne konvensjonen og som ogs\u00e5 er et egnet rammeverk for \u00e5 fremme at konvensjonen oppfylles i praksis.<\/p>\n

                                    Norge har f\u00e5tt omfattende kritikk fra flere FN-organer n\u00e5r det gjelder dagens bruk av tvang overfor personer med psykososiale funksjonsnedsettelser og personer med kognitive og intellektuelle funksjonsnedsettelser. Kritikken gjelder b\u00e5de gjeldende lovgivning, praksis og manglende statistikkgrunnlag.[4]<\/p>\n

                                    Vi viser i denne sammenhengen s\u00e6rlig til CRPD komiteens merknader til Norge fra april 2019 samt forel\u00f8pig rapport fra FNs spesialrapport\u00f8r Catalina Devandas[5].<\/p>\n

                                    Hvordan CRPD skal tolkes er p\u00e5 enkelte punkter omstridt. Dette gjenspeiler seg i Norges tolkningserkl\u00e6ringer til artiklene 12, 14 og 25. Norske myndigheter har en tolkning av CRPD artikkel 12 om rettslig handleevne, artikkel 14 om rett til frihet og personlig sikkerhet og artikkel 25 om rett til helsehjelp basert p\u00e5 fritt og informert samtykke som ikke fullt ut samsvarer med den tolkning CRPD-komiteen har lagt til grunn i sin tolkning av disse bestemmelsene.<\/p>\n

                                    Det som imidlertid ikke er omstridt, er at CRPD forplikter statene \u00e5 sikre personer med nedsatt funksjonsevne reell tilgang til frivillige helsetjenester og tilgang til et system for beslutningsst\u00f8tte tilpasset individets behov. Etter ombudets syn vil det kunne v\u00e6re et vesentlig bidrag til en reduksjon i omfanget av bruk av tvang dersom disse forpliktelsene oppfylles. Vi omtaler dette s\u00e6rskilt nedenfor under pk.t 2.2 og pkt. 6.<\/p>\n

                                    Etter ombudet syn tilsier retten til helsehjelp slik den er forankret i \u00d8SK artikkel 12 og CRPD artikkel 25, samt forbud mot diskriminering basert p\u00e5 nedsatt funksjonsevne jf. CRPD artikkel 5, at kapasitets- og ressurshensyn ikke legitimerer at \u00abminste inngrepsprinsipp\u00bb fravikes. Det betyr at ogs\u00e5 personer med ulike former for psykososiale og kognitive funksjonsnedsettelser har rett til den helsehjelpen som medf\u00f8rer lavest risiko for u\u00f8nskede bivirkninger og i minst mulig grad utgj\u00f8r inngrep i deres selvbestemmelse.<\/p>\n

                                    Samlet sett kan det synes som utvalgets flertall legger til grunn en kapasitets\/ressursvurdering til grunn for \u00e5 konkludere med at en rett til helsehjelp for personer som mangler beslutningskompetanse krever at loven \u00e5pner for tvangsmedisinering med antipsykotika. Det aktuelle kapasitets\/ressurshensyn er at det p\u00e5 kort sikt ikke finnes sengepostkapasitet.<\/p>\n

                                    N\u00e5r det gjelder adgangen til \u00e5 utsette personer med funksjonsnedsettelse for tvangsmedisinering og bruk av elektrosjokk uten fritt og informert samtykke, vil vi her fremheve at det ikke bare er CRPD-komiteen som har anbefalt Norge \u00e5 avskaffe disse praksisene.<\/p>\n

                                    Vi viser blant annet til at ekspertkomiteen som overv\u00e5ker FNs konvensjon om \u00f8konomiske og sosiale og kulturelle rettigheter (\u00d8SK), i sin avsluttende merknad etter den 5. rapporteringsrunden av Norge 13. desember 2013 anbefaler f\u00f8lgende til Norske myndigheter:<\/p>\n

                                    \u00abIt also recommends that the State party incorporate into the law the abolishment of use of restraint and the enforced treatment of intrusive and irreversible treatment such as neuroleptic drugs and electroconvulsive therapy.\u00bb<\/em><\/p>\n

                                    I tillegg fremhever vi at CRPD-komiteens tolkninger og anbefalinger til Norge gjenspeiler nyere kunnskap om manglende positiv effekt av ulike behandlingstiltak med tvang, og en vesentlig utvikling i synet av funksjonshemmedes stilling i samfunnet. Selv om CRPD-komiteens merknader som s\u00e5dan ikke rettslig bindende, kan komiteens anbefalinger derfor forventes \u00e5 f\u00e5 betydelig gjennomslagskraft for menneskerettsutviklingen n\u00e5r det gjelder adgangen til tvang overfor personer med ulike former for funksjonsnedsettelse.<\/p>\n

                                    Det er en svakhet ved utvalgets utredning at det ikke blir synlig hvilke menneskerettslige forpliktelser utvalget har ansett relevant og hvilken vekt disse er tillagt, n\u00e5r det gjelder konkrete avveininger i vanskelige sp\u00f8rsm\u00e5l, slik som sp\u00f8rsm\u00e5l om tvangsmedisinering og elektrosjokk uten samtykke. Ogs\u00e5 n\u00e5r det gjelder inngangsvilk\u00e5ret manglende beslutningskompetanse, savner vi en mer grundig dr\u00f8ftelse av hvordan et slikt inngangs vilk\u00e5r st\u00e5r seg i forhold til CRPD.<\/p>\n

                                    Vi vil omtale utvalgets forslag til regulering av de omstridte tvangsbehandlingsformene som b\u00e5de CRPD-komiteen og \u00d8SK-komiteen har anbefalt Norge \u00e5 oppheve nedenfor under punkt 9. og 10.<\/p>\n

                                    2.2 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                    Vurdert som helhet inneholder flertallets utkast til ny tvangsbegrensningslov flere forslag som er egnet til \u00e5 styrke selvbestemmelse og tilgangen til likeverdig helsehjelp for personer med nedsatt funksjonsevne \u2013 i samsvar med CRPD. Samtidig er det flere forslag vi er kritiske til og som vi mener enten krever n\u00e6rmere utredning eller betydelige endringer \u2013 f\u00f8r de eventuelt er egnet til vedtakelse.<\/p>\n

                                    Ombudet mener departementet i oppf\u00f8lging av forslaget som minimum m\u00e5:<\/p>\n

                                      \n
                                    • Legge til rette for omfattende satsning p\u00e5 forebygging av tvang \u2013 med de ressurser dette krever, herunder kraftig utbygging av kapasitet for frivillig d\u00f8gnbehandling.<\/li>\n
                                    • Utvikle modeller for beslutningst\u00f8tte gjennom \u00e5 sette ned et lovutvalg som f\u00e5r i mandat \u00e5 f\u00f8lge opp dette, jf. lovutkast til \u00a7 3-2.<\/li>\n
                                    • Ombudet er i tvil om videref\u00f8ring av hjemmel for tvangsbehandling med antipsykotika, overfor personer som antas \u00e5 mange beslutningskompetanse og hvor det foreligger fare for vesentlig helseskade, oppfyller krav til n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet. Vi anbefaler derfor departementet \u00e5 foreta en grundig vurdering av n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet \u2013 med utgangspunkt i eksisterende kunnskap om prognoser for effekt og bivirkninger av antipsykotika. Se i tillegg v\u00e5re merknader til utkast til \u00a7 6-10 i pkt nedenfor. Ombudet fremhever at dersom departementet kommer til at hjemmel for tvangsmedisinering skal videref\u00f8res, b\u00f8r lovtekst klargj\u00f8re maksimalt antall utpr\u00f8vingsfors\u00f8k \u2013 uavhengig av virkestoff, hvor lang maksimal utpr\u00f8vingsperiode er, samt hva som er maksimal lengde for den perioden en person totalt sett kan v\u00e6re underlagt vedtak om tvangsmedisinering. Videre m\u00e5 tvangsbegrensninsgnemndas plikt til \u00e5 avholde h\u00f8ringsm\u00f8te innen 30 dager, jf utkast til \u00a711-1, ogs\u00e5 omfatte tvangsmedisineringsvedtak etter \u00a7 6-10. Det m\u00e5 videre fremg\u00e5 klart av loven at dersom personen tidligere ikke har hatt \u00f8nsket effekt av frivillig medikamentell behandling, m\u00e5 dette regner med, slik at det blir klart at det da ikke kan fors\u00f8kes igjen med medikamentell behandling med antipsykotika p\u00e5 tvang.<\/li>\n
                                    • Utvide adgangen til \u00e5 reservere seg mot tvangsbehandling med antipsykotika til ogs\u00e5 \u00e5 omfatte personer som ikke tidligere har v\u00e6rt psykotisk og blitt behandlet med antipsykotiske medisiner og som ikke er til fare for andre.<\/li>\n
                                    • Ikke vedta forslaget om \u00e5 legalisere bruk\/behandling av elektrosjokk\/ECT overfor personer som ikke har gitt fritt og informert samtykke<\/li>\n
                                    • Lovregulering av tvang mot de som anses farlige vurderes av et eget utvalg sammensatt med kompetanse for \u00e5 vurdere hvordan tvang kan begrenses og b\u00f8r reguleres overfor disse gruppene.<\/li>\n<\/ul>\n

                                      I det videre vil vi vurdere relevante menneskerettsforpliktelser i tilknytning til de konkrete sp\u00f8rsm\u00e5l vi kommenterer nedenfor, med sikte p\u00e5 at de skal tillegges vekt i samsvar med de menneskerettsforpliktelser Norge har p\u00e5tatt seg. Vi vil fremheve hvilke endringer i flertallets forslag som vi mener er n\u00f8dvendig for at vi skal f\u00e5 en lovgivning som i st\u00f8rst mulig grad samsvarer med v\u00e5re menneskerettslige forpliktelser og med kunnskapsgrunnlaget om effekt av tvang.<\/p>\n

                                      3. Behov for tilgjengelige regler for regulering av tvang <\/h3>\n

                                      3.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalgets flertall foresl\u00e5r en felles tvangsbegrensing lov for helse- og omsorgstjenesten og en ny felles ordning for saksbehandling, overpr\u00f8ving og kontroll.<\/p>\n

                                      Utvalgets flertall mener at en felles lov, slik skissert i lovutkastet vil virke forenklende og klargj\u00f8rende, gjennom \u00f8kt tilgjengelighet b\u00e5de rent fysisk, og ogs\u00e5 innholdsmessig, ved at lovformuleringer samles p\u00e5 tvers av dagens skillelinjer. Flertallet mener at hovedbildet er at utkastet representerer en vesentlig forenkling og klargj\u00f8ring sammenlignet med gjeldende rett.<\/p>\n

                                      3.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet er enig i at hensyn til tilgjengelighet, sammenheng, samhandling og effektiv ressursbruk kan tale for en felles lov om tvang i helse og omsorgstjenesten. Utvalget flertall har redegjort godt for dette. Det er imidlertid n\u00f8dvendig \u00e5 stille sp\u00f8rsm\u00e5l ved om utvalgets flertall har lykkes med \u00e5 foresl\u00e5 en modell som er tilgjengelig nok b\u00e5de for de som skal praktisere den, og for de persongrupper loven gjelder.<\/p>\n

                                      Vi har f\u00e5tt tilbakemeldinger fra b\u00e5de de persongrupper som er s\u00e6rlig utsatt for tvang i helse og omsorgstjenesten, og de som skal yte aktuelle helsetjenester om at de oppfatter forslaget til ny tvangsbegrensningslov som lite tilgjengelig.<\/p>\n

                                      At de personer som skal beskyttes av loven finner den vanskelig \u00e5 forst\u00e5 svekker disse gruppenes reelle mulighet til \u00e5 kjenne og hevde sine rettigheter. At de personer som skal yte tjenester finner lovverket vanskelig \u00e5 forst\u00e5, \u00f8ker risiko for praksis som ikke samsvarer med lovgivers intensjon Til sammen utgj\u00f8r dette en betydelig risiko for at den rettsikkerhet loven som helhet er ment \u00e5 sikre, ikke oppn\u00e5s i praksis.[6]<\/p>\n

                                      Det er ogs\u00e5 etter v\u00e5r vurdering et problem at lovutkastet er s\u00e5 kompleks og omfattende at den kan fremst\u00e5r som lite tilgjengelig, urealistisk og uhensiktsmessig p\u00e5 enkelte omr\u00e5der.<\/p>\n

                                      3.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Det er behov for at departementet foretar en grundig gjennomarbeiding av lovutkastet i lys av merknader fra s\u00e6rlig ber\u00f8rte h\u00f8ringsinstanser, f\u00f8r eventuelle lovvedtak kan fattes.<\/p>\n

                                      I den videre oppf\u00f8lgingen m\u00e5 departementet og direktoratet i tillegg ogs\u00e5 s\u00f8rge for at en eventuell lov suppleres med en pedagogisk utformet veileder tilpasset de aktuelle m\u00e5lgruppene, samt at det m\u00e5 sikres ressurser til oppl\u00e6ring.<\/p>\n

                                      4. Forslag om rett og plikt til n\u00f8dvendige tiltak for \u00e5 unng\u00e5 tvang \u2013 hvordan sikre etterlevelse i praksis?<\/h3>\n

                                      4.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalget foresl\u00e5r flere grep for \u00e5 klargj\u00f8re s\u00e5 vel plikten til forebygging som retten til et tilrettelagt tjeneste tilbud uten bruk av tvang. Vi viser til utkast til kapittel 2 og 3 i lovforslaget. Forslaget til plikt til forebygging i \u00a72-1 er ment \u00e5 v\u00e6re en tydeliggj\u00f8ring og forsterking av plikten til forebygging sammenlignet med gjeldende rett (jf. side 461). Ogs\u00e5 \u00a7 2-2 om rett til tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang er ment som en tydeliggj\u00f8ring og en fremheving av en rett som allerede i dag ligger nedfelt i lovgivningen.<\/p>\n

                                      Utvalget legger imidlertid til grunn at selv om grepene med tydeliggj\u00f8ring ikke inneb\u00e6rer innholdsmessig endring, vil de \u00abuunng\u00e5elig f\u00f8re til et \u00f8kt fokus p\u00e5 styrken i kravet om frivillighet, og det vil over tid ogs\u00e5 vokse frem praksis – ogs\u00e5 fra domstolene \u2013 om sp\u00f8rsm\u00e5let\u00bb jf. side 461.<\/p>\n

                                      4.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Det f\u00f8lger av s\u00e5 vel menneskerettslige forpliktelser som av norsk lovgivning at tvang b\u00f8r brukes i minst mulig grad. Det er heller ikke omstridt er at CRPD forplikter statene \u00e5 sikre tilgang til frivillige helsetjenester og et system for beslutningsst\u00f8tte tilpasset individets behov. <\/p>\n

                                      At tvang skal v\u00e6re siste utvei fremg\u00e5r allerede av i dagens regelverk, uttrykt p\u00e5 ulikt vis i ulike regelverk. At retten til et tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang oppfylles i praksis er avgj\u00f8rende for \u00e5 sikre personer med kognitive eller psykososial funksjonsnedsettelse et likeverdig helsetilbud.<\/p>\n

                                      Etter gjeldende rett er det imidlertid noe uklart hva som er det n\u00e6rmere rettslige innholdet i plikten til \u00e5 forebygge tvang, og plikten til \u00e5 utpr\u00f8ve andre alternativer enn tvang.<\/p>\n

                                      Vi er derfor enige med utvalget i at det er behov for st\u00f8rre fokus p\u00e5 omfanget av og implikasjonene av s\u00e5 vel forebyggingsplikten, som plikten og retten til et tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang.<\/p>\n

                                      Sp\u00f8rsm\u00e5let er likevel om utvalgets forslag fremst\u00e5r som egnet til \u00e5 sikre at plikten til forebygging og plikt og rett til tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang blir oppfylt i praksis. Ombudet stiller s\u00e6rlig sp\u00f8rsm\u00e5l ved utvalgets konklusjon om ikke \u00e5 regulere mer i detalj i lov eller forskrift hvilke typer av forebyggende og frivillige tiltak som f\u00f8rst m\u00e5 pr\u00f8ves f\u00f8r det kan fattes vedtak om tiltak som personen som personen motsetter seg.<\/p>\n

                                      4.2.1 Ombudets vurdering: Tydeliggj\u00f8ring av rettslig innhold av forebyggingsplikten<\/h4>\n

                                      Det er positivt at sentrale elementer er tatt inn i utkast til \u00a7 3-1 slik som plikt til n\u00f8dvendig oppl\u00e6ring av personell, plikt til \u00e5 s\u00f8rge for fysiske rammebetingelser og plikt til \u00e5 systematisk evaluere faktorer av betydning for bruk av tvang jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.<\/p>\n

                                      Utvalget legger imidlertid til grunn at utfyllende regulering av hva plikten til forebygging inneb\u00e6rer ikke kan tas inn i loven siden en felles tvangsbegrensningslov m\u00e5 v\u00e6re mer overordnet.<\/p>\n

                                      Ombudet er enig i at loven ikke kan bli for detaljert, samtidig det en fare for at forebyggingsplikten ikke blir fullt ut forst\u00e5tt og fulgt opp i praksis som en l\u00f8pende rettslig plikt for virksomhetene, som kommer i tillegg til plikten og retten til tilgjengelige tjenester uten bruk av tvang.<\/p>\n

                                      For at tvang skal unng\u00e5s kan det v\u00e6re avgj\u00f8rende at personen f\u00e5r tilgang til en rekke tiltak og tjenester som ikke retter seg inn mot det aktuelle helseproblemet (subsidi\u00e6re hjelpetiltak). I henhold til Helsedirektoratets rundskriv IS-10\/2015 er det ogs\u00e5 ment at personen skal ha krav p\u00e5 tjenester utover det som ellers ville anses tilstrekkelig ut fra vedkommendes hjelpebehov \u2013 dersom disse tjenestene er avgj\u00f8rende for \u00e5 unng\u00e5 tvang. At personen kan ha krav p\u00e5 ekstra subsidi\u00e6re hjelpetiltak er imidlertid vanskelig \u00e5 lese av ordlyden i utkast til \u00a7\u00a7 2-1 eller 2-2.<\/p>\n

                                      Ombudet mener derfor at departementet b\u00f8r vurdere \u00e5 supplere oppregningen i \u00a7 2-1 med et punkt i selve lovteksten som fanger opp den plikten som beskrives i Helsedirektoratets rundskriv IS-10\/2015, omtalt under pkt. 22.3.2 side 460 i utredningen. Det fremg\u00e5r i dette rundskrivet at:<\/p>\n

                                      \u00abKravet om at alle tilgjengelige og forsvarlige faglige tiln\u00e6rminger skal benyttes for \u00e5 unng\u00e5 bruk av tvang, leder til at kommunene vil kunne ha plikt til \u00e5 tilby b\u00e5de mer, flere og andre typer tjenester enn det vedkommende ellers ville ha rett til etter pasient og brukerrettighetsloven paragraf 2-1 a.\u00bb<\/em><\/p>\n

                                      Problemet er s\u00e6rlig at gjennomf\u00f8ring av disse tiltakene i praksis krever at kommunene setter av \u00f8konomiske ressurser. Det er derfor betydelig risiko for at denne plikten ikke vil blir fulgt opp, dersom det ikke fremg\u00e5r av klart av loven hva denne utvidede plikten til \u00e5 tilby tjenester for \u00e5 unng\u00e5 tvang inneb\u00e6rer.<\/p>\n

                                      4.2.2 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet anbefaler at departementet i videre oppf\u00f8lging av lovutkastet supplerer \u00a7 2-1 eller \u00a7 2-2 med et punkt som klargj\u00f8r plikten og retten til subsidi\u00e6re hjelpetiltak, dvs krav p\u00e5 tjenester utover det som ellers ville anses tilstrekkelig ut fra vedkommendes hjelpebehov \u2013 i de tilfeller dette er n\u00f8dvendig for \u00e5 unng\u00e5 tvang.<\/p>\n

                                      4.2.3 S\u00e6rlig om grenser for behandling av psykiske lidelser med legemidler personen motsetter seg \u2013 plikt til \u00e5 tilby ikke medikamentelle behandlingsformer og fors\u00f8k p\u00e5 frivillig behandling<\/h4>\n

                                      4.2.3.1 Utvalgtes forslag<\/h4>\n

                                      Utvalget foresl\u00e5r i \u00a7 6-10 nr. 2 som vilk\u00e5r for at det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering at virksomheten har tilstrekkelig kompetanse p\u00e5 ikke-medikamentelle behandlingsformer og tilbyr godt egnede alternativer til medikamenter. Utvalget foresl\u00e5r at n\u00e6rmere regulering av kravet m\u00e5 skje gjennom forskrift.<\/p>\n

                                      Videre foresl\u00e5r utvalget i \u00a7 6-10 nr. 6 at en person m\u00e5 v\u00e6re fors\u00f8kt behandlet frivillig med tiltak vedkommende ikke motsetter seg i minst en uke f\u00f8r vedkommende kan tvangsbehandles med legemidler (utvidelse med 2 d\u00f8gn sammenlignet med gjeldende rett). Utvalget foresl\u00e5r samtidig \u00e5 ikke regulere n\u00e6rmere hva som ligger plikten til \u00e5 fors\u00f8ke frivillig behandling. Videre foresl\u00e5r utvalget \u00e5 gj\u00f8re unntak fra denne plikten ved fare for vesentlig helseskade ved \u00e5 utsette tvangsmedisinering.<\/p>\n

                                      4.2.3.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet er som utgangspunkt positiv til utvalgets forslag, som ogs\u00e5 her inneb\u00e6rer \u00f8kt fokus p\u00e5 frivillighet, samt tilgang p\u00e5 ikke-medikamentelle behandlingsformer. Det er etter ombudets syn positivt at utvalget foresl\u00e5r \u00e5 utvide perioden personen m\u00e5 ha v\u00e6rt fors\u00f8kt behandlet frivillig med to d\u00f8gn, fra 5 til 7 d\u00f8gn, f\u00f8r vedtak om tvangsmedisinering kan fattes. Dette styrker ivaretakelsen av minste inngreps prinsipp.<\/p>\n

                                      Ombudet er imidlertid bekymret for at intensjonene om styrke tilgang til ikke-medikamentelle og frivillige tilbud ikke vil bli fulgt opp i praksis, med mindre lovens ordlyd i st\u00f8rre grad klargj\u00f8r hva pliktene i praksis skal inneb\u00e6re for virksomhetene og klinikerne.<\/p>\n

                                      Selv om det er p\u00e5 det rene at det vil kunne variere fra person til person hvilke tiltak som b\u00f8r fors\u00f8kes, mener vi at det er grunn til \u00e5 regulere i lov ulike alternative tiltak som personen som er underlagt tvang har rett p\u00e5 at fors\u00f8kes som behandlingstiltak. Dette er s\u00e6rlig viktig fordi dagens praksis tyder p\u00e5 at det i realiteten er vanskelig for en pasienter som er tvangsinnlagt \u00e5 f\u00e5 tilgang til tilstrekkelig frivillige alternativer, eller ikke medikamentelle tilbud p\u00e5 lukket sengepost \u2013 som alternativ til tvangsmedisinering med antipsykotika<\/p>\n

                                      En eventuell fare for at regulering skal v\u00e6re til hinder for individuelt rettet arbeid, kan l\u00f8ses ved m\u00e5ten en bestemmelsen utformes p\u00e5. Reguleringen kan skje p\u00e5 en m\u00e5te som \u00e5pner for fleksibilitet men samtidig sikrer at tilbud om ikke-medikamentelle alternativer fremst\u00e5r som reelt og konkret.<\/p>\n

                                      For eksempel kan det fremg\u00e5 av lov eller forskrift at pasienten skal tilbys ikke-medikamentell behandling etter eget \u00f8nske slik som f.eks. mulighet for fysisk trening, eller samtaleterapi eller traumeinformerte tiln\u00e6rminger, musikkterapi eller lignende i minimum et gitt antall timer pr uke, s\u00e5 lenge personen er tvangsinnlagt. Og tilsvarende tilbys frivillig behandling i minimum et gitt antall timer pr. dag i en uke f\u00f8r vedtak om tvangsmedisinering med antipsykotika kan fattes.<\/p>\n

                                      En m\u00e5te \u00e5 gj\u00f8re dette p\u00e5 er for eksempel omtalt i NOU 1988: 8 side 173 og 174. Her foresl\u00e5s det i lovutkastet \u00a7 2 annet ledd \u00e5 fastsl\u00e5 retten til tilbud om samtaler med kvalifisert personell for utredning av personlige problemer og om beskjeftigelse eller oppl\u00e6ring under faglig veiledning.<\/p>\n

                                      Slik regulering kan ogs\u00e5 gj\u00f8res i tilknytning til \u00a7 6-10 nr. 2 og 6.<\/p>\n

                                      4.2.3.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Tvangsmedisinering med antipsykotika er et av de mest inngripende vedtak staten kan fatte overfor et enkeltindivid. Det er ogs\u00e5 et av de inngrep som medf\u00f8rer h\u00f8yest grad av opplevd tvang. Etter ombudets syn er det derfor s\u00e6rlig vesentlig \u00e5 gj\u00f8re alt som er praktisk mulig for \u00e5 unng\u00e5 at slike vedtak fattes.[7]<\/p>\n

                                      Ombudet st\u00f8tter derfor forslaget om \u00e5 utvide perioden personen m\u00e5 ha v\u00e6rt fors\u00f8kt behandlet frivillig med to d\u00f8gn, fra 5 til 7 d\u00f8gn. Se ellers ogs\u00e5 v\u00e5r anbefaling nedenfor om styrking av reservasjonsretten for personer som ikke er til fare for andre.<\/p>\n

                                      Vi foresl\u00e5r videre at det tas inn i loven en konkretisering av hvilke frivillig behandling som m\u00e5 v\u00e6re fors\u00f8kt f\u00f8r tvang i tilknytning til \u00a7 6- 10 om behandling med legemidler personene motsetter seg blir iverksatt.<\/p>\n

                                      5. S\u00e6rlig om behov for \u00f8kte ressurser i en overgangsperiode<\/h3>\n

                                      5.1 Utvalgtes forslag<\/h4>\n

                                      Utvalget legger til grunn at for \u00e5 redusere tvangsbruken kreves det f\u00f8rst og fremst vilje til endring, \u00f8kt kompetanse, konkrete endringer p\u00e5 et overordnet og organisatorisk niv\u00e5, og en omfordeling av ressurser, s\u00e6rlig for \u00e5 forebygge repetert bruk av tvang mot enkeltpersoner.<\/p>\n

                                      Lovutkastet baserer seg videre p\u00e5 prinsippet om at det ikke gis nye rettigheter, men at folk skal f\u00e5 det de allerede har krav p\u00e5. Utvalget peker ogs\u00e5 p\u00e5 at tvang kan reduseres betydelig og en del tilfeller elimineres helt, uten at det oppst\u00e5r skadelige konsekvenser. Kunnskapsgrunnlaget utvalget redegj\u00f8r for tilsier tvert imot at reduksjon av tvangsbruk ofte kan f\u00f8re til flere \u00f8nskede bieffekter, inkludert bedre arbeidsforhold for personale og bedre helse og omsorg for pasientene og brukerne.<\/p>\n

                                      5.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet tror det kan kreve betydelige ressurser \u00e5 sikre at forebyggingsplikten og retten til frivillige tjenester som alternativ til tvang, blir oppfylt i praksis. Ombudet er bekymret for at utvalget kan ha undervurdert hvor mye \u00f8konomiske ressurser forslaget i praksis vil kreve, dersom intensjonene med forslaget skal oppn\u00e5s. I den grad det er n\u00f8dvendig med \u00f8kte ressurser til saksbehandling, kontroll og advokathjelp, er det etter ombudets syn vesentlig at disse ressursene ikke tas fra pasientbehandling.<\/p>\n

                                      5.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      \u00d8kt fokus p\u00e5 kompetanseheving med de ressurser som trengs, vil s\u00e6rlig v\u00e6re avgj\u00f8rende i en overgangsperiode. Det er derfor etter v\u00e5rt syn vesentlig at departementet i den videre oppf\u00f8lging av lovforslaget sikrer at det utredes og klargj\u00f8res tilstrekkelig hvordan det skal sikres tilstrekkelige ressurser som gj\u00f8r det mulig for kommunene og virksomhetene i praksis \u00e5 f\u00f8lge opp plikt til forebygging og plikt til \u00e5 tilby tilrettelagte tjenester uten bruk av tvang.<\/p>\n

                                      Ombudet fremhever ogs\u00e5 at skal FNs konvensjon for mennesker med nedsatt funksjonsevne oppfylles i praksis b\u00f8r det utvikles, og forskes p\u00e5, et mye bredere utvalg av tiln\u00e6rminger og behandlinger, s\u00e6rlig for personer med de mest alvorlige vanskene.<\/p>\n

                                      Vi viser ogs\u00e5 til at det er avgj\u00f8rende at det settes av nok ressurser til oppl\u00e6ring i den nye loven for aktuelle profesjonsgrupper.<\/p>\n

                                      6. S\u00e6rlig om beslutningsst\u00f8tte \u2013 forslag om plikt til \u00e5 utpr\u00f8ve nye modeller<\/h3>\n

                                      6.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalget foresl\u00e5r i paragraf 3-2 \u00e5 lovfeste departementets plikt til \u00e5 pr\u00f8ve ut nye modeller for beslutningsst\u00f8tte.<\/p>\n

                                      Videre foresl\u00e5r utvalget i \u00a7 3-1 \u00e5 klargj\u00f8re retten til tilpasset informasjon og retten til medvirkning.<\/p>\n

                                      6.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Retten til beslutningsst\u00f8tte er forankret i Norges internasjonale forpliktelser, s\u00e6rlig CRPD artikkel 12. Ombudet er enig med utvalget i at selv om elementer av beslutningsst\u00f8tte finnes i gjeldende rett, er det n\u00f8dvendig \u00e5 gj\u00f8re et betydelig utredningsarbeid for \u00e5 utvikle modeller for beslutningst\u00f8tte \u2013 i lov og i praksis.<\/p>\n

                                      Vi er ogs\u00e5 i det vesentlige enige med utvalgets vurdering under pkt 20.7.9 om at rene beslutningsst\u00f8tteordninger fortsatt i stor grad er \u00abp\u00e5 idestadiet\u00bb og det er behov for et betydelig utviklingsarbeid, blant annet for \u00e5 identifisere og l\u00f8se ulike rettssikkerhetsproblemer.<\/p>\n

                                      Vi har forst\u00e5else for at \u00e5 utvikle og foresl\u00e5 en mer gjennomgripende beslutningsst\u00f8ttereform, ikke har latt seg gj\u00f8re for utvalget. Vi slutter oss derfor til utvalgets forslag til \u00a7 3-2 som p\u00e5legger departementet \u00e5 ta ansvar for \u00e5 utpr\u00f8ve nye modeller for beslutningsst\u00f8tte.<\/p>\n

                                      I den sammenheng vil vi ogs\u00e5 slutte oss til utvalgets vurdering av at dette kan ses i et bredere perspektiv der ogs\u00e5 vergem\u00e5lslovgivningen inng\u00e5r. Vi viser i den sammenheng til v\u00e5r h\u00f8ringsuttalelse til endringer i vergem\u00e5lsloven[8].<\/p>\n

                                      6.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet fremhever at nye modeller for beslutningst\u00f8tte, i tr\u00e5d med det som utvalget foresl\u00e5r i \u00a7 3-2, m\u00e5 utvikles utpr\u00f8ves og integreres i tvangsregelverket – og utformes med sikte p\u00e5 at personer som det n\u00e5 er aktuelt \u00e5 treffe tvangsvedtak for, f\u00e5r utnyttet sitt potensiale til selvbestemmelse.<\/p>\n

                                      Vi viser til at staten har en plikt, blant annet etter CRPD artikkel 12 nr 3 til \u00e5 \u00abtreffe hensiktsmessige tiltak for \u00e5 gi mennesker med nedsatt funksjonsevne tilgang til den st\u00f8tte de kan trenge for \u00e5 kunne ut\u00f8ve sin rettslige handleevne\u00bb.<\/p>\n

                                      Ombudet derfor anbefaler at departementet nedsetter et lovutvalg som f\u00e5r som mandat \u00e5 utvikle nye modeller for beslutningsst\u00f8tte p\u00e5 helserettensomr\u00e5de. Videre anbefaler vi at det i samarbeid med justisdepartementet vurderes om det er hensiktsmessig \u00e5 gi et slikt lovutvalg et bredere mandat der ogs\u00e5 vergem\u00e5lslovgivningen inng\u00e5r.<\/p>\n

                                      7. Ombudets merknader til forslag til innsnevring av tvangsbegrepet \u2013 forutsetter modeller for beslutningsst\u00f8tte<\/h3>\n

                                      7.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalgets flertall foresl\u00e5r et enhetlig tvangsbegrep med fokus p\u00e5 motstandssituasjoner. Et sentralt hensyn for flertallet s\u00e5 v\u00e6re at det skal bli lettere \u00e5 gi hjelp til de som ikke motsetter seg dette, og at et slikt tvangsbegrep vil gi rom for en st\u00f8rre grad av nyansering i den rettslige reguleringen.<\/p>\n

                                      Argumentene for en innsnevring er at det er \u00f8nskelig med et tvangsbegrep som ivaretar sin tradisjonelle funksjon \u00absom portvokter for hvilke samhandling situasjoner som er innhegnes av s\u00e6rlige rettssikkerhet garantier\u00bb.<\/p>\n

                                      7.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet ser at enkelte hensyn taler for \u00e5 innsnevre tvangsbegrepet til motstandstilfellene som hovedregel. S\u00e6rlig kan det synes som om det er behov for \u00e5 snevre inn sammenlignet med dagens praksis n\u00e5r det gjelder hvordan tvangsbegrepet har v\u00e6rt vurdert i praksis etter helse- og omsorgslovens kapittel 9. Vi viser i den sammenheng til eksempler omtalt av utvalget p\u00e5 side 375. Samtidig mener vi at vurderingskriteriet som utvalget foresl\u00e5r (alts\u00e5 motstand eller ikke motstand) ikke n\u00f8dvendigvis svarer godt p\u00e5 de problemene som finnes n\u00e5r det gjelder definisjon av tvang i dagens regelverk. <\/p>\n

                                      Forlaget reiser flere vanskelige sp\u00f8rsm\u00e5l. Hvilke rettssikkerhetsmessige betenkeligheter en slik innsnevring medf\u00f8rer og hvordan disse kan m\u00f8tes, er til dels dr\u00f8ftet og h\u00e5ndtert av utvalget jf. blant annet forslag til \u00a7 1- 3 siste ledd om at<\/p>\n

                                      \u00abuansett motstand kommer lovens bestemmelser om tvang tilsvarende til anvendelse n\u00e5r personen har store formidlingsvansker og tiltak er objektivt betydelig inngripende, med mindre annet fremg\u00e5r av loven her\u00bb.<\/p>\n

                                      Imidlertid kan ikke ombudet se at de rettssikkerhetsmessige betenkeligheter med en innsnevring av tvangsbegrepet er tilstrekkelig hensyntatt. Vi viser til at \u00abstore formidlingsvansker og at tiltaket er objektivt betydelig inngripende\u00bb foresl\u00e5s som kumulative vilk\u00e5r, for at reglene om tvang skal komme til anvendelse.<\/p>\n

                                      Vi er bekymret for at dette ikke tar tilstrekkelig hensyn til kontekstuell makt som gj\u00f8r seg gjeldende i de konkrete situasjoner hvor tvangstiltak vurderes i helse- og omsorgstjenesten.<\/p>\n

                                      Som utvalget skriver p\u00e5 side 371 vil tvang forst\u00e5tt som overvinnelse av motstand forutsette et negativt standpunkt fra personen. Dette kan i praksis redusere den enkeltes rettsikkerhet betydelig. Vi viser f.eks. til det tilfellet at en person er innlagt p\u00e5 tvang, og sp\u00f8rsm\u00e5let om medisinering med antipsykotika kommer opp. I disse tilfellene er det lett \u00e5 se for seg at en person godtar \u00e5 ta antipsykotika fordi de oppfatter at er den eneste mulighet vedkommende har for \u00e5 unng\u00e5 langvarig tvangsinnleggelse og for at det fattes vedtak om tvangsmedisinering.<\/p>\n

                                      Dette vil medf\u00f8re svak rettssikkerhet for personen som da dersom utvalgets forslag til innsnevring av tvangsbegrepet vedtas, ikke vil f\u00e5 beskyttelse av de relativt strenge grensene for tvangsmedisinering med antipsykotika som foresl\u00e5s i utkast til paragraf 6-10.<\/p>\n

                                      Ombudet er kjent med at faren for gr\u00e5sonetvang ved medisinering med antipsykotika av personer som er tvangsinnlagt ogs\u00e5 etter gjeldende tvangslovgivning er betydelig. Det er viktig \u00e5 unng\u00e5 at denne risikoen for uformell tvang eller gr\u00e5sonetvang videref\u00f8res, og i verste fall forsterkes i et nytt tvangsregelverk.<\/p>\n

                                      I denne sammenheng er det s\u00e6rlig verd \u00e5 merke seg at CRPDs utgangspunkt er at helsehjelp skal v\u00e6re basert p\u00e5 fritt og informert samtykke jf. CRPD artikkel 25 bokstav d).[9]<\/p>\n

                                      Vi savner en redegj\u00f8relse for innholdet i disse menneskerettsforpliktelsene n\u00e5r det gjelder kravet til at det m\u00e5 foreligge fritt og informert samtykke, og en vurdering av hva disse forpliktelsene har betydd for flertallets vurdering og forslag til innsnevring av tvangsbegrepet.<\/p>\n

                                      7.2.1 S\u00e6rlig om tvangsbegrepet og personer med utviklingshemming (intellektuelle \/kognitive funksjonsnedsettelser)<\/h4>\n

                                      Utvalget anerkjenner at det tidvis kan v\u00e6re vanskelig \u00e5 klarlegge om personen uttrykker et negativt standpunkt, og at denne problemstillingen kan v\u00e6re s\u00e6rlig aktuell i tilknytning til mennesker med kognitive funksjonsnedsettelser, herunder utviklingshemmede. De anerkjenner b\u00e5de at denne gruppen kan ha vanskelig for \u00e5 uttrykke seg pga. fysiske funksjonshemminger ogs\u00e5 dels kan ha problemer med \u00e5 v\u00e6re tilbakeholden med \u00e5 uttrykke hva han eller hun vil og mener. Utvalget tror imidlertid at problemet med s\u00e5kalte till\u00e6rt passivitet, tidligere forst\u00e5tt som en form for institusjonsskade etter opphold i institusjon i helsevernet for psykisk utviklingshemmede, er mindre i dag enn det var da f.eks. sosialtjenesteloven kapittel 6 ble innf\u00f8rt.<\/p>\n

                                      Imidlertid tilsier innspill vi har f\u00e5tt fra sivilsamfunn som vi har f\u00e5tt bl.a. Norsk forbund for utviklingshemmede at dette problemet fortsatt er aktuelt. Ombudet mener det fortsatt er grunn til \u00e5 v\u00e6re bekymret for till\u00e6rt passivitet og for at kontekstuell makt gj\u00f8r seg gjeldende. Dette b\u00f8r tas hensyn til ogs\u00e5 n\u00e5r det ikke foreligger uttrykk for negativt standpunkt.<\/p>\n

                                      Blant annet er vi bekymret for om personer som anses \u00e5 mange beslutningskompetanse og som ikke gir uttrykk for motstand vil f\u00e5 tilstrekkelig rettsikkerhet ved vedtak om behandling av psykiske lidelser med legemidler. Vi er s\u00e6rlig usikre p\u00e5 om forslag til paragraf \u00a7 6-2 og \u00a7 6-4, er egnet til \u00e5 gi utviklingshemmede god nok rettsikkerhet i sp\u00f8rsm\u00e5l om medisinering med hhv benzodazepiner og antipsykotika. Et scenario hvor en utviklingshemmet ikke gir uttrykk for negativt standpunkt til slik medisinering, og hvor bivirkninger vanskelig vil bli avdekket, fremst\u00e5r som en betydelig risiko. <\/p>\n

                                      Ogs\u00e5 vedtak som gjelder fotf\u00f8lging av utviklingshemmede kan v\u00e6re s\u00e5 inngripende at de i det minste b\u00f8r underlegges en proporsjonalitetsvurdering uavhengig av uttrykt motstand.<\/p>\n

                                      7.2.2 S\u00e6rlig om tvangsbegrepet og personer med psykososiale funksjonsnedsettelser<\/h4>\n

                                      Ogs\u00e5 n\u00e5r det gjelder personer med psykososiale funksjonsnedsettelser er det betydelig risiko for at passivitet og frav\u00e6r av negativ standpunkt til medisinering kommer som f\u00f8lge av tilpasning til gjeldende maktforhold, heller enn \u00f8nske om \u00e5 ta slike medisiner. Ogs\u00e5 for disse persongruppene er det s\u00e6rlig problematisk \u00e5 legge til grunn at f.eks. psykiske lidelser kan behandles med legemidler som benzodazepiner og antipsykotika, s\u00e5fremt det ikke foreligger negativt standpunkt, etter de svakere rettssikkerhetsgarantiene som foreskrives i hhv \u00a7 6-2 og 6-4.<\/p>\n

                                      I forbindelse med ombudets kunnskapsseminar 4. november fikk vi talende eksempler fra personer med erfaringskompetanse med tvang, om at personer som har v\u00e6rt utsatt for tvang typisk l\u00e6rer seg ikke \u00e5 gi uttrykk for motstand – som en tilpasning til at de f\u00f8ler seg maktesl\u00f8se i m\u00f8te med psykiatrien og de tvangsmidler vedtaksansvarlige i psykisk helsevern har til r\u00e5dighet.<\/p>\n

                                      7.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet mener at f\u00f8r departementet eventuelt f\u00f8lger opp forslag om \u00e5 innsnevre tvangsbegrepet, b\u00f8r departementet utvikle og modeller for beslutningsst\u00f8tte som sikrer at pasienter f\u00e5r den hjelp og st\u00f8tte de \u00f8nsker til \u00e5 uttrykke sin reelle vilje.<\/p>\n

                                      Videre b\u00f8r departementet f\u00f8r det eventuelt f\u00f8lger opp forslag om \u00e5 innskrenke tvangsbegrepet, vurdere grundig hvordan en slik innkrenking kan utformes for \u00e5 st\u00e5 seg vurdert opp mot blant annet CRPD artikkel 25 om helse, hvor det i bokstav d uttrykkes at:<\/p>\n

                                      Partene skal s\u00e6rlig<\/p>\n

                                      (\u2026)<\/p>\n

                                      d) kreve at medisinsk personell gir mennesker med nedsatt funksjonsevne like god behandling som den som gis til andre, herunder at behandlingen skal skje p\u00e5 grunnlag av fritt og informert samtykke\u2026<\/em> (v\u00e5r utheving).<\/p>\n

                                      8. Krav om manglende beslutningskompetanse og antatt samtykke som inngangsvilk\u00e5r<\/h3>\n

                                      8.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalgets flertall foresl\u00e5r \u00e5 styrke den materielle rettsikkerheten gjennom krav til situasjon, person og \u00e5rsak. For \u00e5 avgrense personkretsen som kan utsettes for tvang, foresl\u00e5r utvalgets flertall \u00e5 innf\u00f8re krav om frav\u00e6r av beslutningskompetanse som gjennomg\u00e5ende avgrensende inngangsvilk\u00e5r for tvang. Etter utvalgets forslag vil krav om manglende beslutningskompetanse innf\u00f8res i stedet for de mer diagnosen\u00e6re krav i gjeldende rett.[10]<\/p>\n

                                      Ved sp\u00f8rsm\u00e5l om tvangsbehandling med medikamenter foresl\u00e5s i tillegg krav om at legemiddel og dosering m\u00e5 v\u00e6re godkjent for behandling av personens kliniske diagnose. I tillegg til, og i n\u00e6r sammenheng med dette, foresl\u00e5r utvalget \u00e5 innf\u00f8re krav om antatt samtykke til tiltaket, som selvstendig vilk\u00e5r for tvang – utenfor faretilfellene.<\/p>\n

                                      Utvalgets flertall legger til grunn at manglende beslutningskompetanse st\u00e5r seg som et forsvarlig kriterium for avgrensing av tvang ogs\u00e5 i et menneskerettslig lys, jf. side 316. Som bakgrunn for \u00e5 anta dette synes utvalgets flertall \u00e5 vektlegge at det ikke har framkommet en troverdig alternativer.<\/p>\n

                                      Flertallet viser til at alternativene er straffelovens regler om n\u00f8drett, eller den helserettslige variant av dette i helsepersonell loven \u00a7 7, \u00abeller \u00e5 erstatte dagens regelverk med en ny lovgivning om inngrep mot folk flest sine ukloke handlinger og valg i helse og omsorgssp\u00f8rsm\u00e5l\u00bb.<\/p>\n

                                      8.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Vi er enig med utvalget i at det er \u00f8nskelig \u00e5 l\u00f8sne b\u00e5ndet mellom tvangsinngrep og klinisk diagnostikk. Vi viser blant annet til det utvalget skriver om at diagnostiske retningslinjer er utarbeidet for en mengde ulike form\u00e5l, og ikke s\u00e6rlig med tanke p\u00e5 regulering av tvang, jf. side 118. Ombudet slutter seg til at den tradisjonelle diagnosen\u00e6retiln\u00e6rmingen er lite treffsikker med henblikk p\u00e5 hvilke situasjoner som kan legitimere tvang – og at den medf\u00f8rer betydelig risiko for diskriminering basert p\u00e5 nedsatt funksjonsevne.<\/p>\n

                                      8.2.1 Funksjonsbasert inngangsvilk\u00e5r i lys av CRPD og forbud mot diskriminering basert p\u00e5 nedsatt funksjonsevne<\/h4>\n

                                      Slik vi forst\u00e5r utvalgets flertall mener de at et krav om manglende beslutningsst\u00f8tte, kombinert med et krav om antatt samtykke, samlet sett er det best egnede lovskriterium for \u00e5 avgrense den personkretsen som en tvangslovgivning p\u00e5 helserettsomr\u00e5de b\u00f8r gjelde for.<\/p>\n

                                      Det er imidlertid et sp\u00f8rsm\u00e5l om ikke ogs\u00e5 et slikt funksjonsbasert inngangsvilk\u00e5r for bruk av tvang strider mot CRPD artikkel 12, 14 og 25 – og utgj\u00f8r diskriminering i strid med CRPD artikkel 5.<\/p>\n

                                      CRPD har som form\u00e5l \u00e5 fremme og sikre personer med nedsatt funksjonsevne rett til \u00e5 nyte alle menneskerettigheter og grunnleggende friheter, p\u00e5 lik linje med andre. Beskyttelsen av selvbestemmelsesretten kommer s\u00e6rlig til uttrykk i artiklene 12,14 og 25.<\/p>\n

                                      Artikkel 12 nr. 2 foreskriver at personer med nedsatt funksjonsevne har rettslig handleevne p\u00e5 lik linje med andre, p\u00e5 alle livets omr\u00e5der – og rett etter 12 nr. 3 til st\u00f8tte for \u00e5 ut\u00f8ve denne.<\/p>\n

                                      Artikkel 14 nr. 1 bokstav b) foreskriver at mennesker med nedsatt funksjonsevne \u00abikke skal ber\u00f8res friheten p\u00e5 ulovlig eller vilk\u00e5rlig m\u00e5te, at enhver frihetsber\u00f8velse skjer p\u00e5 lovlig m\u00e5te, og at nedsatt funksjonsevne ikke i noe tilfelle skal rettferdiggj\u00f8re frihetsber\u00f8velse.»<\/p>\n

                                      CRPD komiteen har i sin generelle tolkningsuttalelse til artiklene 12, se s\u00e6rlig avsnitt 13 (General Comment No 1 2014) og sine retningslinjer til artikkel 14, se s\u00e6rlig avsnitt 7. (2015) lagt til grunn at manglende samtykkekompetanse ikke kan legitimere bruk av tvang. CRPD-komiteen har bekreftet sin syn p\u00e5 tolkning av konvensjonen ogs\u00e5 i sine avsluttende merknader 7 mai 2019 til Norges f\u00f8rste status rapport etter eksaminasjonen v\u00e5ren 2019.[11]<\/p>\n

                                      Ordlyden i artikkel 14 er ikke helt entydig. Da Norge ratifiserte konvensjonen 3. juni 2013 ble dette gjort med tillegg av tolknings-erkl\u00e6ringer fra norske myndigheter til artiklene 12,14 og 25.[12]<\/p>\n

                                      Tolkningserkl\u00e6ringen tatt i tilknytning til artiklene 14 og 25 er s\u00e6rlig relevant i denne sammenheng: Norske myndigheter erkl\u00e6rer her som sin forst\u00e5else «at konvensjonen tillater tvungen omsorg av mennesker<\/em>, herunder tiltak for \u00e5 behandle psykiske lidelser<\/em>, n\u00e5r omstendighetene<\/em> gj\u00f8r slik behandling n\u00f8dvendig som en siste utvei, og behandlingen er undergitt rettsikkerhetsgarantier» (v\u00e5r utheving).<\/p>\n

                                      Norske myndigheter synes dermed gjennom sine tolkningserkl\u00e6ringer \u00e5 ha lagt til grunn en annen tolkning og oppfatning enn CRPD-komiteen n\u00e5r det gjelder hvilke plikter som f\u00f8lger av konvensjonen artikkel 14 og 25. Imidlertid er det tvilsomt hvilke folkerettslig betydning disse tolkningserkl\u00e6ringene kan anses \u00e5 ha, herunder om de oppfyller de krav Wien-konvensjonen oppstiller for inng\u00e5else av reservasjoner[13].<\/p>\n

                                      I tillegg kommer at CRPD-komiteen etter sin f\u00f8rste eksaminasjon av Norge i 2019 i sine konkluderende observasjoner av 7 mai 2019 uttrykker bekymring for disse tolkningserkl\u00e6ringene og anbefaler Norge \u00e5 vurdere \u00e5 trekke disse:<\/p>\n

                                      Vi viser til para 5 og para 6 i de konkluderende merknadene til Norge:<\/p>\n

                                      \u201c\u2026para 5: The Committee is concerned about:.. (b) The interpretative declarations made on articles 12, 14 and 25 of the Convention;<\/p>\n

                                      \u2026para 6. The Committee recommends that the State party:\u2026 (b) Consider withdrawing its interpretative declarations on articles 12, 14 and 25 of the Convention;\u201d<\/p>\n

                                      Ombudet prioriterer ikke n\u00e6rmere dr\u00f8fting av disse tolknings- og folkerettslige sp\u00f8rsm\u00e5lene om rekkevidden av artikkel 14 og betydningen av tolkningserkl\u00e6ringene, da disse uansett ikke har avgj\u00f8rende betydning for v\u00e5re videre vurderinger og anbefalinger.<\/p>\n

                                      Vi viser til at s\u00e5 vel CRPD artikkel 5 som andre menneskerettskonvensjoner Norge er bundet av, inneholder forbud mot diskriminering. I tillegg kommer at det viktigste i denne sammenheng er, slik utvalget ogs\u00e5 legger til grunn, \u00abvurderinger av hva som i fremtiden b\u00f8r v\u00e6re gjeldende rett<\/em>\u00bb, se side 180.<\/p>\n

                                      Det blir ut fra dette et vesentlig \u00e5 vurdere om \u00abmangel p\u00e5 beslutningskompetanse\u00bb er et saklig – i vid forstand – og egnet inngangsvilk\u00e5r i fremtidig lovgivning om hvem som kan utsettes for tvang p\u00e5 helse- og omsorgsrettens omr\u00e5de.<\/p>\n

                                      \u00c5 svare p\u00e5 dette forutsetter at det gj\u00f8res en vurdering av om vilk\u00e5ret \u00abmanglende beslutningskompetanse\u00bb er en form for forskjellsbehandling som rammes av forbudet mot diskriminering i CRPD artikkel 5 og likestillings- og diskrimineringsloven \u00a7 6.<\/p>\n

                                      Avgj\u00f8rende for om \u00abmanglende beslutningskompetanse\u00bb er i strid med diskrimineringsforbudet, er om den forskjellbehandlingen som personer som ikke anses \u00e5 ha beslutningskompetanse utsettes for, oppfyller krav til saklighet, n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet jf. ldl \u00a7 9.)<\/p>\n

                                      Ombudet ser ikke grunn til \u00e5 stille sp\u00f8rsm\u00e5l ved om forskjellsbehandling p\u00e5 grunn av manglende beslutningskompetanse kan anses \u00e5 ha saklig form\u00e5l jf. ldl \u00a7 9a i vurderingen av om det kan gripes inn i selvbestemmelsesretten p\u00e5 helse- og omsorgsfeltet.<\/p>\n

                                      Om forskjellsbehandlingen ogs\u00e5 vil oppfylle krav til n\u00f8dvendighet og forholdsmessighet jf. ldl \u00a7 9b og c vil bero p\u00e5 hvilke tiltak det er aktuelt \u00e5 legalisere som f\u00f8lge av at en person antas \u00e5 mangle beslutningskompetanse<\/em>. Dette sp\u00f8rsm\u00e5let kommer s\u00e6rlig p\u00e5 spissen ved vurderingen av om hjemler for tvangsmedisinering med antipsykotika og hjemler for elektrosjokk uten fritt og informert samtykke kan forsvares overfor personer som anses ikke beslutningskompetent (ved elektrosjokk \u00abdersom personen ikke har motsatt seg tiltaket\u00bb).<\/p>\n

                                      8.2.2 Ombudets anbefaling n\u00e5r det gjelder CRPD og diskrimineringsforbudet<\/h4>\n

                                      Ombudet er positiv til at utvalgets forslag om \u00e5 stille krav om manglende beslutningskompetanse og antatt samtykke som inngangsvilk\u00e5r for tvang inneb\u00e6rer en viss utvikling bort fra en diagnose-n\u00e6r modell til st\u00f8rre vektlegging av funksjon. Det er ogs\u00e5 skritt i riktig retning at tvangslovutvalg legger til grunn at alle personer i utgangspunktet skal anses som beslutningskompetente, og at en p\u00e5stand om manglende beslutningskompetanse m\u00e5 begrunnelsen konkret og individuelt jf. side 315.[14] Ombudet st\u00f8tter ogs\u00e5 utvalgets vurdering av at et krav om \u00abmanglende beslutningskompetanse og antatt samtykke\u00bb kan bidra til at det, sammenlignet med i dag, kan bli lettere \u00e5 f\u00e5 til rettslig overpr\u00f8ving av vurderinger gjort av medisinsk personale jf. EMD Ivanovic mot Kroatia 2014.<\/p>\n

                                      Imidlertid mener vi at departementet m\u00e5 sikre at det i oppf\u00f8lgingen av lovutkastet blir vurdert n\u00e6rmere om de ulike tvangstiltak det er aktuelt \u00e5 legalisere som f\u00f8lge av at en person antas \u00e5 mangle beslutningskompetanse, oppfyller krav til saklighet \u2013 i vid forstand, med s\u00e6rlig vekt p\u00e5 krav til n\u00f8dvendighet og proporsjonalitet. Vi anbefaler at departementet sikrer at disse sp\u00f8rsm\u00e5lene blir utredet og vurdert i n\u00e6r sammenheng med at de utvikler modeller for plikt og rett til beslutningsst\u00f8tte, jf. utvalgets lovutkast \u00a7 3-2. <\/p>\n

                                      8.2.3 Ombudets vurdering: forutsetninger for at krav om manglende beslutningskompetanse og krav om antatt samtykke i praksis skal virke tvangsbegrensende<\/h4>\n

                                      Dersom krav om manglende beslutningskompetanse vedtas som inngangsvilk\u00e5r for \u00e5 avgrense personkretsen som kan utsettes for tvang p\u00e5 helse- og omsorgsrettens omr\u00e5de, vil ombudet fremheve betydningen av at dette kravet suppleres med selvstendig vilk\u00e5r om antatt samtykke, slik utvalget foresl\u00e5r bla i utkast til \u00a7 5-4- nr. 5 og \u00a7 6-5 nr. 5 om hhv tvangsinnleggelse og tvangsbehandling.<\/p>\n

                                      Ombudet er enig i at et krav om antatt samtykke vil kunne v\u00e6re et skritt i retning av \u00e5 implementere CRPD i norsk rett, slik utvalgets flertall legger til grunn p\u00e5 side 321. Vi slutter oss derfor til utvalgets forslag og begrunnelser for \u00e5 kreve antatt samtykke som et selvstendig vilk\u00e5r tvang. Vi viser til det utvalget skriver om at dette kravet er helt vesentlig for \u00e5 etablere \u00e5rsakssammenheng mellom risikoen for skade ved ikke \u00e5 ta imot helsehjelp, og den psykiske funksjonssvikten (manglende beslutningskompetanse) jf. side 321. Dersom det skal gi mening \u00e5 legge avgj\u00f8rende vekt p\u00e5 manglende beslutningskompetanse for \u00e5 legitimere tvangstiltak, er det ogs\u00e5 grunn til \u00e5 kreve at det m\u00e5 foreligge antatt samtykke til det aktuelle tiltaket.<\/p>\n

                                      Ombudet er enig med utvalgets flertall i at \u00abjo sterkere frav\u00e6r av beslutningskompetanse blir lagt inn som en hovedregulator i en fremtidig tvangslovgivning, dess sterkere vil antatt samtykker presse seg fram som en byggestein for \u00e5 skape n\u00f8dvendig sammenheng (verdimessig konsistens) i lovgivningen.\u00bb jf. pkt. 14.4.3.4 p\u00e5 side 321.<\/p>\n

                                      Ombudet fremhever videre at forutsetningen for at manglende beslutningskompetanse skal kunne v\u00e6re legitimt som inngangsvilk\u00e5r er at kravet om at beslutningskompetanse \u00e5penbart m\u00e5 anses \u00e5 mangle, samt at personen m\u00e5 antas \u00e5 ville ha samtykket dersom vedkommende var beslutningskompetent, blir praktisert i henhold til sin ordlyd. Vi fremhever det utvalget skriver p\u00e5 side 314;<\/p>\n

                                      \u00abDersom man i klinisk praksis skal fremme selvbestemmelse og likeverd, gjelder det \u00e5 forst\u00e5 i hvilket perspektiv personens synspunkter og opplevelser gir mening og sammenheng, ikke \u00e5 definere dem utelukkende som symptomer p\u00e5 sykdommen. CRPD m\u00e5 sees p\u00e5 bakgrunn av den berettigede protesten mot \u00e5 la diagnostiske tilh\u00f8righet alene avgj\u00f8r hvilken vekt jeg skal legge p\u00e5 en mener\u00bb<\/em>.<\/p>\n

                                      Ombudet er imidlertid kjent med at mange klinikere hevder at et tungtveiende argument mot et krav om manglende beslutningskompetanse som inngangsvilk\u00e5r, er at dette forutsetter at det foretas en funksjonstest som er vanskelig \u00e5 definere presist og vanskelig \u00e5 praktisere. Kravet som foresl\u00e5s videref\u00f8rt i Pasient og brukerrettighetsloven (pbrl) \u00a7 4-3 annet ledd er at det skal v\u00e6re \u00e5penbart<\/em> at kompetansen mangler i forhold til det konkrete sp\u00f8rsm\u00e5let noen som er aktuelt \u00ab\u00e5penbart ikke forst\u00e5 hva samtykket omfatter\u00bb.<\/p>\n

                                      Kravet betyr at den som hevder at en person mangler beslutningskompetanse m\u00e5 kunne redegj\u00f8re konkret og overbevisende for dette i tilknytning til det aktuelle sp\u00f8rsm\u00e5let. Vi viser her til Sivilombudsmannens uttalelse i sak 2018\/2278 som klargj\u00f8r betydningen av beviskravet knyttet til manglende beslutningskompetanse. Vi viser til at fylkesmannens praksis i denne saken taler for at det trengs klarere f\u00f8ringer i forarbeid og rundskriv om hva som n\u00e6rmere ligger i kravet om at personen \u00e5penbart m\u00e5 mangle beslutningskompetanse<\/em>. <\/p>\n

                                      Det vi v\u00e6re stort behov for at klinikere som har vedtakskompetanse f\u00e5r solid oppl\u00e6ring om det n\u00e6rmere innholdet i de vesentlige lovendringer som eventuelt blir vedtatt n\u00e5r det gjelder inngangsvilk\u00e5rene for bruk av tvang. Det helt vesentlig at det blir klart for aktuelt helsepersonalet at deres oppgave er \u00e5 fremme personens egen beslutningskompetanse, og \u00e5 respektere selvbestemmelsen – s\u00e5fremt det ikke er \u00e5penbart at personen mangler beslutningskompetanse. Det m\u00e5 ogs\u00e5 klargj\u00f8res hvilke implikasjoner kravet om antatt samtykke skal ha.<\/p>\n

                                      Vi viser til at det blir noe uklart hva utvalgets flertall mener n\u00e5r det gjelder kravet til hva en person m\u00e5 forst\u00e5 med hensyn til konsekvens av \u00e5 nekte behandling.<\/p>\n

                                      Utvalget skriver p\u00e5 side 443 om dette: For det f\u00f8rste er det klart at prinsippet om at kravene til et gyldig samtykke skjerpes jo mer alvorlig inngrep er \u2013 forutsatt s\u00e5 vel i lovgivning som i rettspraksis \u2013 ikke<\/em> kan praktiseres tilsvarende i nektingstilfellene. Det vil i s\u00e5 fall medf\u00f8re at det skulle v\u00e6re vanskeligere \u00e5 nekte til mer alvorlige inngrep er \u2013 noe som ville v\u00e6re b\u00e5de ulogisk og uetisk.<\/em> Det er utvalgets oppfatning at i nektingssituasjon vil konsekvensene av ikke \u00e5 motta helsehjelp komme inn som en faktor i tolkningen av hva som i det konkrete tilfellet ligger i om personen \u00aber i stand til \u00e5 forst\u00e5 hva samtykke omfatter\u00bb (v\u00e5r utheving). Utvalgets flertall viser til f\u00f8lgende avsnitt HR 2018-2204 A:<\/p>\n

                                      \u00abPoenget er alts\u00e5 at pasienten skal kunne treffe et informert valg mht. fortsatt behandling. Da m\u00e5 pasienten v\u00e6re i stand til \u00e5 forst\u00e5 informasjonen som gis og hva som kan bli konsekvensen av \u00e5 nekte behandling.\u00bb<\/em><\/p>\n

                                      I lys av at H\u00f8yesterett i denne saken har kommet til at vilk\u00e5ret om manglende samtykke kompetanse var oppfylt \u2013 fordi personen anses ikke \u00e5 ha reelle innsikt i sin situasjon eller forst\u00e5else for konsekvensene av \u00e5 avslutte behandlingen, blir det noe uklart hva utvalget mener med henvisningen til denne dommen i denne konteksten.<\/p>\n

                                      Vi vil i denne sammenheng fremheve at det m\u00e5 vektlegges at dagens kunnskapsgrunnlag gj\u00f8r det sv\u00e6rt risikabelt \u00e5 si ja til tvangsmedisinering med antipsykotika. Dette tilsier at ved vurderingen av om personen er beslutningskompetent til \u00e5 nekte helsehjelp i form av behandling med antipsykotika, m\u00e5 det tas hensyn til at det regelmessig vil v\u00e6re rasjonelt \u00e5 si nei til slik medisinering. Terskelen b\u00f8r derfor ikke settes h\u00f8yt n\u00e5r det gjelder \u00e5 bli vurdert beslutningskompetent til \u00e5 si nei til dette tiltaket.<\/p>\n

                                      8.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Helsedepartementet og direktoratet m\u00e5 som et minimum klargj\u00f8re det n\u00e6rmere i innholdet i at krav om at personen \u00e5penbart m\u00e5 anses \u00e5 manglende beslutningskompetanse, samt kravet om at personen m\u00e5 antas \u00e5 ville ha samtykket til tiltaket, for at det skal v\u00e6re legitimt \u00e5 overpr\u00f8ve personens beslutning.<\/p>\n

                                      Det b\u00f8r fremg\u00e5 av forskrift\/rundskriv at terskelen ikke kan settes h\u00f8yt n\u00e5r det gjelder \u00e5 bli vurdert beslutningskompetent til \u00e5 si nei til helsehjelp i form av behandling med antipsykotika.<\/p>\n

                                      9. Individuelle behandlings- og omsorgstiltak \u2013 om tvangsmedisinering og om forslaget til reservasjonsrett<\/h3>\n

                                      9.1. Forslag til regulering av tvangsmedisinering med antipsykotika<\/h4>\n

                                      Flertallet<\/strong> foresl\u00e5r \u00e5 videref\u00f8re adgangen til tvangsmedisinering med antipsykotika jf. utkast til \u00a7 6-10 nr. 5. Utvalgets flertall skriver under pkt. 25.6.2.2.3 side 572 at de har:<\/p>\n

                                      \u00abstor forst\u00e5else for et \u00f8nske om forbud mot tvangsbehandling med legemidler ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger\u2026 et s\u00e5 radikalt grep vil imidlertid forutsett en gjennomgripende omlegging av tjenestene for \u00e5 unng\u00e5 alvorlige konsekvenser for s\u00e5 vel pasienter som p\u00e5r\u00f8rende. Dette er ikke mulig \u00e5 f\u00e5 til p\u00e5 kort sikt.\u00bb<\/em>[15]<\/p>\n

                                      Flertallet foresl\u00e5r \u00e5 lempe p\u00e5 beviskravet for tvangsbehandling ved f\u00f8rste gangs psykose til alminnelig sannsynlighetsovervekt jf. utkast til \u00a7 6-10 nr. 5 siste pkt., for slik \u00e5 tilpasse lovens krav til det vi i dag vet om kunnskapsgrunnlaget om antipsykotika[16].<\/p>\n

                                      Mindretallet<\/strong> har en begrunnet dissens mot forslaget om videref\u00f8ring av tvangsmedisinering. Mindretallet viser p\u00e5 side 583 f\u00f8rste spalte til at flertallets l\u00f8sning er veldig problematisk fordi det bl.a. kolliderer med et ledig etisk prinsipp om \u00abf\u00f8rst av alt \u00e5 intet skade\u00bb.<\/p>\n

                                      Mindretallet legger avgj\u00f8rende vekt p\u00e5 de omfattende skadevirkningene av antipsykotika, \u00abfra metabolske til betydelige nevrologiske og psykologiske skader\u00bb jf. side 583.<\/p>\n

                                      9.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Det er et prek\u00e6rt sp\u00f8rsm\u00e5l hvordan lovgivningen b\u00f8r utformes for \u00e5 beskytte utsatte personer mot risiko for \u00e5 bli skadet som f\u00f8lge av vedtak om tvangsmedisinering. Den mest alvorlige innvendingen mot flertallets forslag, er kunnskap om effekt og bivirkninger av antipsykotoka, og hva dette gir grunn for \u00e5 slutte om prognoser for behandlingseffekt. Vi viser til kunnskapsgrunnlaget slik det blant annet er omtalt i kapittel 10 og kapittel 25 i utredningen.<\/p>\n

                                      Ett problem er at det i dag ikke er mulig \u00e5 vurdere antipsykotiske legemidlers virkninger og bivirkninger p\u00e5 et individniv\u00e5 f\u00f8r det er fors\u00f8kt jf. utredningen pkt. 25.6.2.2.8 side 576. Et annet problem er at \u00abden vitenskapelige kunnskapen om effekten av virkestoffet for tilstanden\u00bb jf. side 576 tilsier at et krav om \u00abstor sannsynlighet\u00bb om at behandlingen skal hindre vesentlig helseskade ikke lar seg oppfylle ved f\u00f8rstegangspsykose.<\/p>\n

                                      Vi viser Kapittel 10 i utredningen som behandler kunnskapen om virkninger og bivirkninger og til det som fremkommer under pkt 25.6.2.28 p\u00e5 side 576 og 577. For akutte psykoser er det, utover forskningen gjengitt av Paulsrudutvalget, ogs\u00e5 vist til en nylig publisert meta- studie av Leucht og medarbeidere, som viser atskillig lavere kvalifisert effekt av antipsykotika p\u00e5 gruppeniv\u00e5 enn studier vist til i NOU 2011:9; 9 prosent bedre effekt enn placebo. Denne studien tilsier at mer enn 10 m\u00e5 behandles med antipsykotika for at en ekstra pasient skal oppleve god effekt av de aktuelle medikamentene, jf side 243. N\u00e5r det gjelder vedlikeholdsbehandling med sikte p\u00e5 \u00e5 stabilisere bedringen viser utvalget til studier som viser at av dem som er stabilisert, vil medisinering f\u00f8re til f\u00e6rre tilbakefall enn placebo. Analyse av 65 studier, om forskjellen mellom placebo og antipsykotika-behandling, viser at man for \u00e5 hindre ett tilbakefall, m\u00e5 behandle tre pasienter med antipsykotika i ett \u00e5r. Hvem av de tre som profitterer, vet man ikke. Ingen studier varer i mer enn tre \u00e5r. Utover dette synes man ikke \u00e5 vite noe om positive effekter. Utvalget skriver s\u00e5 p\u00e5 side 243: \u00abDen langsiktige virkningen av antipsykotika er vanskelig \u00e5 unders\u00f8ke, og motstridende resultat gj\u00f8r det vanskelig \u00e5 konkludere sikkert om hvor stor effekten er\u00bb.<\/p>\n

                                      Ombudet er i tvil om flertallets h\u00e5ndtering av denne utfordringen; \u00e5 senke beviskravet til alminnelig sannsynlighetsovervekt for at behandlingen skal hindre vesentlig helseskade ved f\u00f8rstegangspsykose, lar seg forsvare. Gitt de godt dokumenterte og alvorlige bivirkninger av tvangsmedisinering med antipsykotika, b\u00f8r de lave effektene f\u00e5 betydelige konsekvenser for hvilke grenser loven skal sette for slik tvangsmedisinering.<\/p>\n

                                      Den risiko som kunnskapsgrunnlaget gjengitt i kapittel 10 og under pkt 25.2.2.8 p\u00e5 side 577 synliggj\u00f8r at foreligger ved sp\u00f8rsm\u00e5l om tvangsmedisinering, gj\u00f8r at ombudet opplever det som vanskelig \u00e5 ta standpunkt til sp\u00f8rsm\u00e5l til hvordan et beviskrav eventuelt b\u00f8r utformes i denne sammenheng. Det kan synes som bevissituasjonen tilsier at hverken krav om \u00abstor sannsynlighet\u00bb eller krav om \u00abalminnelig sannsynlighet\u00bb i realiteten lar seg oppfylle bevismessig.<\/p>\n

                                      Videre er det uklart hva flertallets tiln\u00e6rming i praksis vil bety. P\u00e5 side 577 i utredningen skisserer de at beviskravet \u00abalminnelig sannsynlighetsovervekt\u00bb ved f\u00f8rste gangs bruk, skal bety at det kun gis \u00abett fors\u00f8k pr virkestoff\u00bb. Og uttrykker at dette utgj\u00f8r en sjelden form for detaljregulering som ogs\u00e5 vil bidra til stor grad av klarhet \u2013 om et i dag omstridt og uavklart sp\u00f8rsm\u00e5l.<\/p>\n

                                      Imidlertid fremg\u00e5r av notat til helsedirektoratet 13 mars 2019 og omtalt p\u00e5 side 577 at den beste indikatoren for behandlingsrespons p\u00e5 f\u00f8rste gangs behandling med antipsykotisk preparat \u2013 utenfor tvangstilfellene – er totalt to fors\u00f8k – ett per virkestoff – i adekvat dose og adekvat lengde.<\/p>\n

                                      Ut fra dette at beste indikator utenfor tvangstilfellene er totalt to fors\u00f8k, er det vanskelig \u00e5 se hvordan flertallets forslag til regulering av tvangsmedisineringstilfellene \u00abett fors\u00f8k pr virkestoff\u00bb – uten begrensing p\u00e5 total antall virkestoff som kan utpr\u00f8ves \u2013 inneb\u00e6rer adekvate grenser og gir n\u00f8dvendig klarhet.<\/p>\n

                                      Forskningen gjengitt i kapittel 10 i utredningen gj\u00f8r det sv\u00e6rt vanskelig \u00e5 utforme regelverk som b\u00e5de skal videref\u00f8re hjemmel for tvangsmedisinering med antipsykotika og sette forsvarlige grenser for dette tvangstiltaket.<\/p>\n

                                      Samlet sett kan ikke ombudet se at flertallet har foresl\u00e5tt en regulering av tvangsmedisinering med antipsykotika som gir et adekvat svar p\u00e5 de dilemmaer og den risiko som kunnskapsgrunnlaget viser at gj\u00f8r seg gjeldende med stor styrke p\u00e5 dette omr\u00e5det.[17] Vi viser til det utvalget skriver p\u00e5 side 242: \u00abDersom pasienten blir p\u00e5tvunget en behandling som gj\u00f8r lidelsen verre, er det vanskelig \u00e5 forsvare det etisk\u00bb.<\/p>\n

                                      Vi fremhever at det fremst\u00e5r som uklart og usikkert hvordan forslaget til \u00a7 6-10 nr. 5 er ment \u00e5 bli praktisert. P\u00e5 side 577 fremg\u00e5r det at flertallet ser for seg maks ett fors\u00f8k per virkemiddel. Det er uklart hva dette betyr. Er det ikke ment \u00e5 v\u00e6re noen begrensing p\u00e5 antallet virkestoff som kan utpr\u00f8ves en gang? Det er ikke forsvarlig at dette ikke avklares i lovteksten.<\/p>\n

                                      I tillegg til den usikkerhet som hefter ved implikasjonene av de beviskrav som er foresl\u00e5tt i \u00a7 6-19 nr. 5 kommer at vedtak om tvangsmedisinering er foresl\u00e5tt \u00e5 ha tre m\u00e5neders varighet jf \u00a7 6-10 tredje ledd, og at disse vedtakene ikke skal undergis obligatorisk av tvangsbegrensinsgnemnda jf. utkast til \u00a711-1. <\/p>\n

                                      Det er positivt at det foresl\u00e5s \u00e5 innf\u00f8re psykiatrifaglig uavhengig overpr\u00f8ving jf utkast til \u00a7 12-10, men rettsikkerheten dette kunne gitt begrenses ved at det foresl\u00e5s i utkast til \u00a7 12-10 siste pkt. ved at samme person bare kan kreve slik overpr\u00f8ving en gang pr \u00e5r. Utover dette er personen henvist til alminnelig klage eller til \u00e5 ta ut sivilt s\u00f8ksm\u00e5l for \u00e5 f\u00e5 satt til side vedtak om tvangsmedisinering.<\/p>\n

                                      9.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Samlet sett kan ikke ombudet se at flertallet har foresl\u00e5tt en regulering av tvangsmedisinering med antipsykotika som gir et adekvat svar p\u00e5 de aktuelle dilemmaer.<\/p>\n

                                      Den risiko som kunnskapsgrunnlaget gjengitt i kapittel 10 og under pkt 25.2.2.8 p\u00e5 side 577 synliggj\u00f8r at foreligger ved sp\u00f8rsm\u00e5l om tvangsmedisinering, gj\u00f8r at ombudet opplever det som vanskelig \u00e5 ta standpunkt til sp\u00f8rsm\u00e5l til hvordan et beviskrav eventuelt b\u00f8r utformes i denne sammenheng. Det kan synes som bevissituasjonen tilsier at hverken krav om \u00abstor sannsynlighet\u00bb eller krav om \u00abalminnelig sannsynlighet\u00bb i realiteten lar seg oppfylle bevismessig.<\/p>\n

                                      I lys av dette mener ombudet at departementet b\u00f8r sikre at kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering klargj\u00f8res og vurderes grundigere, med sikte p\u00e5 \u00e5 f\u00e5 grunnlag for \u00e5 ta stilling til om kunnskapsgrunnlaget om effekter og bivirkninger av tvangsmedisinering med antipsykotika gj\u00f8r det forsvarlig \u00e5 videref\u00f8re hjemmel for dette. <\/p>\n

                                      Dersom departementet kommer til at hjemmel for tvangsmedisinering b\u00f8r videref\u00f8res, m\u00e5 klare grenser for praksis fremg\u00e5 av selve lovteksten. Lovens ordlyd b\u00f8r eventuelt klargj\u00f8re maksimalt antall utpr\u00f8vingsfors\u00f8k \u2013 uavhengig av virkestoff og hvor lang maksimal utpr\u00f8vingsperiode er.<\/p>\n

                                      Det m\u00e5 videre fremg\u00e5 klart av lovens ordlyd at dersom personen tidligere ikke har hatt \u00f8nsket effekt av frivillig medikamentell behandling, m\u00e5 dette regner med, slik at det blir klart at det da ikke kan fors\u00f8kes igjen med medikamentell behandling med antipsykotika p\u00e5 tvang.<\/p>\n

                                      Videre mener vi det b\u00f8r klargj\u00f8res i lovtekst hvor lenge en person samlet sett kan v\u00e6re underlagt tvangsmedisinering med antipsykotika, og vi er s\u00e6rlig skeptiske til at det skal v\u00e6re mulig \u00e5 forlenge vedtak eller fatte nye vedtak om tvangsmedisinering overfor samme person, etter at en vedtaksperiode p\u00e5 tre m\u00e5neders varighet jf \u00a7 6-10 tredje ledd er utl\u00f8pt.<\/p>\n

                                      Videre vil vi anbefale at departementet i videre oppf\u00f8lging sikrer at eventuelt vedtak om tvangsmedisinering skal undergis obligatorisk kontroll i h\u00f8ringssak i tvangsbegrensinsgnemnda jf. utkast til \u00a711-1. <\/p>\n

                                      Det er positivt at det foresl\u00e5s \u00e5 innf\u00f8re psykiatrifaglig uavhengig overpr\u00f8ving jf utkast til \u00a7 12-10,[18] men rettsikkerheten dette kunne gitt, begrenses ved at det foresl\u00e5s i utkast til \u00a7 12-10 siste pkt. at samme person bare kan kreve slik overpr\u00f8ving en gang pr \u00e5r. Signalene \u00a7 12-10 gir er det kan p\u00e5regnes at det blir aktuelt at flere personer er underlagt tvangsmedisinering mer enn ett \u00e5r \u2013og at det derfor er n\u00f8dvendig \u00e5 begrense deres adgang til \u00e5 f\u00e5 forsvarligheten av dette vurdert av en uavhengig og s\u00e6rlig kvalifisert psykiater. Dette er uheldig.<\/p>\n

                                      Med utgangspunkt i at ombudet mener det b\u00f8r innf\u00f8res en maksimal lengde for tvangsmedisineringsvedtak, kan vi ikke se at det er behov for den begrensing som oppstilles i utkast til \u00a7 12-10 siste pkt, eventuelt b\u00f8r begrensingen v\u00e6re at det ikke kan bes om slik overpr\u00f8ving mer enn en gang i l\u00f8pet av den tre m\u00e5neders perioden vedtaket gjelder for.<\/p>\n

                                      9.4 Forslaget til reservasjonsrett i utkast til \u00a7 6-14<\/h3>\n

                                      9.4.1 Flertallets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalgets flertall foresl\u00e5r i utkast til \u00a7 6-14 reservasjonsmulighet mot behandling av psykiske lidelser med antipsykotiske legemidler ved forh\u00e5ndserkl\u00e6ring som er godkjent i tvangsbegrensingsnemda.<\/p>\n

                                      Flertallet foresl\u00e5r en rekke vilk\u00e5r for at en person kan reservere seg, herunder at personen har erfaring med psykose og behandling med antipsykotika for dette.<\/p>\n

                                      9.4.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet st\u00f8tter at det innf\u00f8res rett til \u00e5 reservere seg mot behandling av psykiske lidelser med antipsykotiske legemidler gjennom forh\u00e5ndserkl\u00e6ringer. Vi er imidlertid kritisk til kravet om at personen m\u00e5 ha erfaring med psykose og antipsykotika for \u00e5 kunne reservere seg. Ombudet viser til at dagens kunnskapsgrunnlag omtalt ovenfor om usikkerhet om positiv effekt og stor risiko for alvorlige bivirkninger av antipsykotika, taler tungt for at ogs\u00e5 personer som ikke har erfaring med slike medisiner b\u00f8r kunne reserve i henhold til de krav som er foresl\u00e5tt i utkast til \u00a7 6-14.<\/p>\n

                                      9.4.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Utenfor i de tilfeller det er fare for andres liv og helse, b\u00f8r reservasjonsretten mot behandling mot antipsykotika utvides, slik at den gjelder uten unntak for de personer som anses beslutningskompetente p\u00e5 tidspunktet forh\u00e5ndserkl\u00e6ringen avgis.<\/p>\n

                                      9.5 S\u00e6rlig om personer med utviklingshemming \u2013 medisinering, motstand og tvang<\/h3>\n

                                      9.5.1 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Et s\u00e6rskilt sp\u00f8rsm\u00e5l som oppst\u00e5r hva dette lovforslaget vil bety for medisinering med antipsykotika av personer med utviklingshemming. P\u00e5 side 583 vises det til et oppslag fra NRK fra 2011 hvor det fremg\u00e5r at rundt 40% av mennesker med utviklingshemming gis antipsykotika og antidepressiva. Denne praksisen regnes imidlertid ikke som tvangstiltak fordi personen som medisineres ikke protesterer.[19]<\/p>\n

                                      Mindretallet fremhever p\u00e5 584 at medisinering av mennesker med utviklingshemming antipsykotika og antidepressiva m\u00e5 regnes som tvangsmedisinering s\u00e5 lenge det ikke foreligger et gyldig og informert samtykke.<\/p>\n

                                      9.5.2 Ombudets vurdering og anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet er enig med mindretallet i at medisinering av mennesker med utviklingshemming med antipsykotika og antidepressiva reiser s\u00e6rlige rettssikkerhets problemer som flertallets forslag ikke l\u00f8ser.<\/p>\n

                                      Vi mener utkast til paragraf 1-3 siste ledd ikke er tilstrekkelig til \u00e5 sikre at personer med alvorlige og dyp utviklingshemming f\u00e5r tilstrekkelig rettssikkerhet ved sp\u00f8rsm\u00e5let om medisinering.<\/p>\n

                                      9.5.3 Ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Som minimum b\u00f8r medisinering av personer med alvorlig og dyp utviklingshemming vurderes etter reglene om tvangsmedisinering \u2013 uavhengig av om det foreligger motstand eller ikke, og ikke etter de mindre strenge kravene i \u00a7 6-2 og \u00a7 6-4. S\u00e6rlig er det viktig at paragraf 6-10 nr. 1 om at legemiddelet m\u00e5 v\u00e6re godkjent for behandling av persons kliniske diagnose regelmessige anvendes ved sp\u00f8rsm\u00e5l om medisinering av psykiske lidelser hos personer med utviklingshemming.<\/p>\n

                                      Det er behov for en klargj\u00f8ring av hvilke regler som gjelder i disse tilfellene i lovtekst og forarbeider.<\/p>\n

                                      10. Forslag til regulering av individuelle behandlings og omsorgstiltak – elektrokonvulsiv behandling (elektrosjokk)<\/h3>\n

                                      10.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Flertallet foresl\u00e5r \u00e5 gi lovhjemmel adgangen til bruk av ECT uten samtykke, dersom personen ikke motsetter seg tiltaket jf. utkast til \u00a7 6-13.Flertallet foresl\u00e5r i \u00a7 6-15 rett til \u00e5 reservere seg mot elektrokonvulsiv behandling i skriftlig forh\u00e5nds erkl\u00e6ring som er godkjent av tvangsbegrensningnemnda. Vilk\u00e5ret er at personen er beslutningskompetanse i sp\u00f8rsm\u00e5let om \u00e5 reservere seg mot fremtidig bruk av elektrokonvulsiv behandling.<\/p>\n

                                      Det er to dissenser til flertallets forslag.<\/p>\n

                                      Et mindretall p\u00e5 to foresl\u00e5r forbud mot ECT uten samtykke, men mener at en person skal kunne avgi forh\u00e5ndserkl\u00e6ring, basert p\u00e5 fritt og informert samtykke, dersom at de \u00f8nsker slik behandling.<\/p>\n

                                      Et mindretall p\u00e5 en foresl\u00e5r at ECT uten samtykke gis lovhjemmel og iverksettes midlertidig for tre \u00e5r og at det deretter skal foretas en grundig evaluering.<\/p>\n

                                      10.2 Ombudets vurdering<\/h4>\n

                                      Ombudet st\u00f8tter ikke flertallets forslag om \u00e5 legalisere elektrosjokk overfor personer som ikke har avgitt fritt og informert samtykke til slik behandling, jf. utkast til \u00a7 6-13.<\/p>\n

                                      Ombudet er for s\u00e5 vidt enig i at dagens rettstilstand der ECT behandling uten samtykke begrunnes i strafferettslig n\u00f8drett, ikke er tilfredsstillende. Vi mener imidlertid at \u00e5 lovfeste bruk av elektrosjokk ogs\u00e5 overfor personer som ikke har avgitt fritt og informert samtykke ikke er et tilfredsstillende svar p\u00e5 denne utfordringen.<\/p>\n

                                      Vi viser blant annet til at forslaget er for svakt utredet og at \u00abgjennomg\u00e5ende er dokumentasjonen for effekt av lav kvalitet\u00bb jf. pkt. 10.1.4.2 p\u00e5 side 255 i utredningen.<\/p>\n

                                      Vi viser ellers til at i tillegg til at b\u00e5de CRPD-komiteen og \u00d8SK-komiteen har anbefalt Norge \u00e5 oppheve adgang til bruk av ECT uten fritt og informert samtykke. Videre har ogs\u00e5 FNs torturkomite i sine anbefalinger i Norge i 2018 uttrykt bekymring for at det mangler ressurser til mindre inngripende tiltak og uttrykker:<\/p>\n

                                      \u00ab<\/span>The Committee is concerned \u00abAbout the weak procedural safeguards for patients and lack of recourse to less intrusive measures as a first resort in order to protect patients undergoing treatment without consent, in particular ECT<\/em>\u00bb<\/em>,<\/span> jf para 21 bokstav b) (v\u00e5r utheving).<\/p>\n

                                      Vi viser for \u00f8vrig til at det foreligger to dissenser til flertallets forslag fra tre av utvalgets medlemmer, og de argumenter som er anf\u00f8rt av mindretallet Erichsen og Gitlesen mot flertallets forslag n\u00e5r det gjelder regulering av ECT.<\/p>\n

                                      10.3 ombudets anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet anbefaler at departementet ikke f\u00f8lger opp flertallets forslag om \u00e5 lovfeste ECT uten fritt og informert samtykke.<\/p>\n

                                      Vi st\u00f8tter mindretallet Erichsens og Gitlesens forslag om at det lovgiver kan legge til rette for at \u00f8nsket om ECT kan uttrykkes i en forh\u00e5ndserkl\u00e6ring, hvor utgangspunktet er fritt og informert samtykke.<\/p>\n

                                      11. Forslag til forbud mot bruk av mekaniske innretninger i unders\u00f8kelse og behandling i psykisk helsevern<\/h3>\n

                                      11.1 Utvalgets forslag<\/h4>\n

                                      Utvalget er s\u00e6rlig kritisk holdning til bruk av mekaniske innretninger i n\u00f8dssituasjoner og fortsatt hjemmel er foresl\u00e5tt tidsavgrenset til tre \u00e5r etter iverksettelsen av lovutkastet, jf. \u00a7 4-3 tredje ledd.<\/p>\n

                                      Videre foresl\u00e5r utvalget uttrykkelig forbud mot bruk av mekaniske innretninger, uansett om personen motsetter seg dette eller ikke for \u00e5 gjennomf\u00f8re behandling av psykiske helseproblemer jf. utkast til \u00a7 6-16. <\/p>\n

                                      Utvalget foresl\u00e5r imidlertid hjemmel for bruk av mekaniske innretninger som hindrer bevegelsesfriheten med omsorgsform\u00e5l utenfor n\u00f8dssituasjon. Jf. utkast til \u00a7 6-8.<\/p>\n

                                      Imidlertid foresl\u00e5r utvalget unntak for gjennomf\u00f8ring av tvungen behandling ern\u00e6ring ved spiseforstyrrelser.<\/p>\n

                                      11.2 Ombudets vurdering og anbefaling<\/h4>\n

                                      Ombudet st\u00f8tter forslag til uttrykkelig forbud mot bruk av mekaniske innretninger, uansett om personen motsetter seg dette eller ikke for \u00e5 gjennomf\u00f8re behandling av psykiske helseproblemer jf. utkast til \u00a7 6-16. Vi st\u00f8tter ogs\u00e5 at hjemmel for bruk av mekaniske innretninger i n\u00f8dssituasjoner lovfestes kun tidsavgrenset for tre \u00e5r jf \u00a7 4-3. <\/p>\n

                                      Ombudet har merket seg at bruk av mekaniske innretninger som hindrer bevegelsesfriheten med omsorgsform\u00e5l utenfor n\u00f8dssituasjon, er s\u00e6rlig aktuelt for personer med demens i form av belter, sengegrind eller lignende, samt i omsorgen for utviklingshemmede ved alvorlig selvskading hos enkeltpersoner.<\/p>\n

                                      Ombudet er skeptisk til at ogs\u00e5 ved selvskadingstilfellene kan vedtak om mekaniske innretninger med omsorgsform\u00e5l ha en varighet p\u00e5 inntil ett \u00e5r, jf utkast til \u00a7 6-8. <\/p>\n

                                      Ombudet mener at i selvskadingstilfellene b\u00f8r vedtaks-periode v\u00e6re betydelig kortere.<\/p>\n

                                      12 Kort om kontrollorganer, saksbehandling overpr\u00f8ving og tilsyn<\/h3>\n

                                      Ombudet st\u00f8tter forslaget til en felles ordning for saksbehandling, overpr\u00f8ving og kontroll.<\/p>\n

                                      Ombudet vil s\u00e6rlig fremheve st\u00f8tte til tilgang til uavhengig psykiatrifaglig overpr\u00f8ving jf. utkast til paragraf 12-10. Vi stiller imidlertid sp\u00f8rsm\u00e5l ved adgangen til kun \u00e5 kreve overpr\u00f8ving en gang per \u00e5r ved vedtak om tvangsmedisinering etter paragraf 6-10, jf utkast til \u00a7 12-10 siste pkt,<\/p>\n

                                      I lys av hvor inngripende vedtak om tvangsmedisinering er, bla som f\u00f8lge av stor risiko for alvorlige bivirkninger, mener ombudet at dersom departementet kommer til at hjemmel for tvangsmedisinering videref\u00f8res, b\u00f8r det innf\u00f8res en maksimal samlet lengde for hvor lenge en person kan v\u00e6re underlagt vedtak om tvangsmedisinering. En eventuell begrensing i tilgangen til psykiatrifaglig overpr\u00f8ving, m\u00e5 utformes i lys av maksimal samlet lengde for tvangsmedisineringsvedtak, for eksempel slik at det ikke kan bes om overpr\u00f8ving mer enn en gang i l\u00f8pet av den tre m\u00e5neders perioden vedtaket gjelder for.<\/p>\n

                                      Vi vil videre fremheve at tilgang til uavhengig psykiatrifaglig overpr\u00f8ving b\u00f8r gjelde ogs\u00e5 tvang som personen ikke motsetter seg etter paragraf 6-4. Dette blir aktuelt dersom departementet, til tross for anbefalingen fra ombudet og andre h\u00f8ringsinstanser, f\u00f8lger opp flertallets forslag om \u00e5 vurdere tvang som personen ikke motsetter seg etter paragraf 6-4.<\/p>\n

                                      13. Kort om de som anses \u00e5 v\u00e6re til fare for andre og utkast til kapittel 15 og 16<\/h3>\n

                                      Ombudet har ikke hatt kapasitet til \u00e5 vurdere n\u00e6rmere de forslagene som omhandler personer som anses \u00e5 v\u00e6re til fare for andre. Vi mener det er behov for eget lovutvalg for \u00e5 vurdere endringer i tvangsregelverket ved fare for andre situasjonene. Vi viser til at utvalget ikke har v\u00e6rt sammensatt med sikte p\u00e5 \u00e5 foresl\u00e5 lovendringer som svarer p\u00e5 de s\u00e6rlige utfordringene som kan oppst\u00e5 i disse tilfellene.<\/p>\n

                                      Hanne Inger Bjurstr\u00f8m<\/p>\n

                                      likestillings- og diskrimineringsombud<\/p>\n

                                      Guri Hestfl\u00e5tt Gabrielsen<\/p>\n

                                      fagdirekt\u00f8r<\/p>\n

                                      Brevdato: 16. desember 2019<\/p>\n

                                      [1 og 2]<\/span> Personer med rusproblemer er vernet av diskrimineringsforbudet dersom rusproblemene har medf\u00f8rt en nedsatt funksjonsevne, jf Ot.prp nr 44 (2007-2008) s. 92: \u00abEtter departementets vurdering kan fysisk og psykisk avhengighet av rusmidler inneb\u00e6re nedsatt funksjonsevne og s\u00e5ledes omfattes av diskrimineringsvernet. Det vil imidlertid ikke alltid v\u00e6re slik.\u00bb Og Prop. 88 L (2012-2013) s. 63 \u2013 Hiv, rusavhengighet og overvekt \u00abRusmisbruk, overvekt og utseendemessige forhold vil unntaksvis regnes som funksjonsnedsettelse dersom tilstanden er av en slik karakter at den har medf\u00f8rt nedsatt funksjonsevne, eller den har sin \u00e5rsak i en underliggende funksjonsnedsettelse. Rusmisbruk, overvekt og utseendemessige forhold vil ogs\u00e5 omfattes av diskrimineringsvernet dersom forskjellsbehandlingen skjer p\u00e5 grunn av tidligere, fremtidig eller antatt nedsatt funksjonsevne.\u00bb<\/p>\n

                                      [3]<\/span> Utvalgets flertall viser til at CRPD-komiteen baserer seg p\u00e5 at utfordringer for den enkelte n\u00e5r det gjelder valg alltid kan l\u00f8ses gjennom beslutningsst\u00f8tte, og den enkelte i siste instans som han rett til \u00e5 nekte \u00e5 motta st\u00f8tte. Slik vi oppfatter utvalgets flertall p\u00e5 side 180 mener de at en slik tiln\u00e6rming blir for virkelighetsfjern, og at lovgivningen m\u00e5 ta utgangspunkt i verden slik den faktisk er og behovet for stadig og bedre rettssikkerheten for personer det blir ut\u00f8vd tvang mot.<\/p>\n

                                      [4]<\/span> Vi viser til NOU 2019.14 pk.t 7.2.4, 7.2.5 og 7.2.6 for en oversikt over aktuell kritikk.<\/p>\n

                                      [5]<\/span> https:\/\/www.ohchr.org\/EN\/NewsEvents\/Pages\/DisplayNews.aspx?NewsID=25133&LangID=E<\/span><\/p>\n

                                      [6]<\/span>Denne bekymringen forsterkes av at de to dissensene i lovutvalget, samt motstand mot forslaget fra profesjonsgrupper som skal bruke loven og de persongrupper som blir s\u00e6rlig ber\u00f8rt av loven, samlet sett gir grunnlag for bekymring for at lovforslaget ikke er egnet til \u00e5 svare p\u00e5 behovene til de gruppene som blir s\u00e6rlig ber\u00f8rt av loven.<\/p>\n

                                      [7]<\/span> Nyttingnes Olav, presentasjon p\u00e5 ombudets kunnskapsseminar 4 november 2019. <\/p>\n

                                      [8]<\/span> Vi viser ogs\u00e5 til ulike modeller som er skissert i juridisk teori, blant annet i Zinkler 2019: End Coercion in Mental Health Services \u2013 Towards a system of support only.<\/p>\n

                                      [9]<\/span> Av Psykisk helsevern loven paragraf 2-1 fremg\u00e5r at hovedregel er at<\/p>\n

                                      \u00abPsykisk helsevern ytes p\u00e5 bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven, med mindre annet f\u00f8lger av loven her\u00bb. Utgangspunktet i pasient og brukerrettighetsloven \u00a7 4-1 er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke (v\u00e5r utheving).<\/p>\n

                                      [10]<\/span> Utvalget legger til grunn en fruktbar tiln\u00e6rming er \u00e5 se sp\u00f8rsm\u00e5let om beslutningskompetanse ikke som et endepunkt for sp\u00f8rsm\u00e5l om selvbestemmelse, men \u00abf\u00f8rst og fremst som en grovsortering av tilfellene\u00bb jf. side 303<\/p>\n

                                      [11]<\/span> jf para hvor komiteen anbefaler f\u00f8lgende jf para 24. :<\/p>\n

                                      \u201cThe Committee recommends that the State party:<\/p>\n

                                      (a) In line with the Committee\u2019s guidelines on article 14 (2015), repeal all legal provisions allowing for involuntary deprivation of liberty based on perceived or actual impairment and the forced treatment of persons with psychosocial or intellectual disabilities, and provide effective remedies for persons with disabilities who have been deprived of their liberty on the basis of actual or perceived impairment;<\/p>\n

                                      [12]<\/span> CRPD \u2013 komiteens General Comment 1 (2014) synes \u00e5 utelukke funksjonstest. <\/p>\n

                                      [13]<\/span> Vienna Convention on the Law of Treaties, se artiklene 2 19, og 23, jf ogs\u00e5 CRPD artikkel 46.<\/p>\n

                                      [14]<\/span> Utvalgets flertall viser til at CRPD-komiteen baserer seg p\u00e5 at utfordringer for den enkelte n\u00e5r det gjelder valg alltid kan l\u00f8ses gjennom beslutningsst\u00f8tte, og den enkelte i siste instans som han rett til \u00e5 nekte \u00e5 motta st\u00f8tte. Slik vi oppfatter utvalgets flertall p\u00e5 side 180 mener de at en slik tiln\u00e6rming blir for virkelighetsfjern, og at lovgivningen m\u00e5 ta utgangspunkt i verden slik den faktisk er og behovet for stadig og bedre rettssikkerheten for personer det blir ut\u00f8vd tvang mot.<\/p>\n

                                      [15]<\/span> Lovhjemmel for tvangsmedisinering med vilk\u00e5r om stor sannsynlighet for kvalifisert positiv effekt ble lovfestet i 1981 bla som konsekvens av Reitgjerdet-skandalen. Tvangsmedisineringspraksis ble imidlertid ansett som uproblematisk s\u00e5 vel faktisk som rettslig helt til Paulsrud-utvalgets utredning i NOU 2011: 9. Kunnskapsgrunnlaget ble da utredet etter anbefaling fra en arbeidsgruppe ledet av professor Jan Fridthjof Bernt. Det viste beskjedne positive effekter p\u00e5 gruppeniv\u00e5 av antipsykotika m\u00e5lt mot placebo, ved akutte psykoser 10-20 prosent (NNT 5-10), for vedlikeholdsbehandling ca 25 prosent (NNT 4). Utvalget fremhever risikoen for s\u00e6rdeles alvorlige psykiske, motoriske og metabolske bivirkninger og skadelige langtidsvirkninger av antipsykotika.<\/p>\n

                                      [16]<\/span> Jf. kunnskapen om virkninger og bivirkninger er behandlet i utredningen Kapittel 10. Behandlingen av positive virkninger er, som i Paulsrudutvalget, delt i effekter ved akutte psykoser og ved vedlikeholdsbehandling . For akutte psykoser er det, utover forskningen gjengitt av Paulsrudutvalget, vist til en ny metaanalyse av 127 dobbeltblinde randomiserte studier som viser atskillig lavere kvalifisert effekt av antipsykotika p\u00e5 gruppeniv\u00e5 enn Paulsrud, 9 prosent bedre effekt enn placebo, alts\u00e5 at mer enn 10 m\u00e5 behandles for \u00e5 f\u00e5 ett positivt resultat. Hvem som profiterer, lar seg ikke forutsi. Den st\u00f8rste pasientgruppen, 63 prosent, oppn\u00e5dde ingen god effekt. Bivirkninger sies det intet om. Disse lave effektene b\u00f8r utvilsomt f\u00e5 betydelige konsekvenser for sp\u00f8rsm\u00e5let om det skal \u00e5pnes for tvangsmedisinering. Mens m\u00e5let for akuttbehandling er tiln\u00e6rmet symptomfrihet, tas det med vedlikeholdsbehandling sikte p\u00e5 \u00e5 stabilisere bedringen. Her viser utvalget at av dem som er stabilisert, vil medisinering f\u00f8re til f\u00e6rre tilbakefall enn placebo. Analyse av 65 studier viser at man, for \u00e5 hindre ett tilbakefall m\u00e5 behandle tre pasienter i ett \u00e5r. Hvem av de tre som profitterer, vet man ikke. Bivirkninger er ikke nevnt. Ingen studier varer i mer enn tre \u00e5r. Utover dette vet man ingenting om positive effekter.<\/p>\n

                                      [17]<\/span> Det er ikke er tvil om at mennesker med nedsatt funksjonsevne, herunder personer med psykososiale og kognitive og intellektuelle funksjonsnedsettelser har rett til helsehjelp. Dette f\u00f8lger blant annet av \u00d8SK artikkel 12 og CRPD artikkel 25. I nasjonal rett er dette forankret i pbrl. \u00a7 2-1 og psykisk helsevernloven \u00a7 2-1.<\/p>\n

                                      Ombudet kan imidlertid ikke se at det er holdepunkter for \u00e5 slutte fra retten til helsehjelp slik denne er forankret i menneskerettighetene, til plikt til \u00e5 videref\u00f8re hjemler for tvangsmedisinering med antipsykotika. Tvert imot, s\u00e5vel \u00d8SK-komiteen som CRPD-komiteen har anbefalt Norge \u00e5 oppheve hjemler tvangsmedisinering med antipsykotika, i anbefalinger fra hhv 2013 og 2019, omtalt ovenfor i pkt 2. [17]<\/p>\n

                                      Samlet sett kan det synes som utvalgets flertall legger til grunn en kapasitets\/ressursvurdering til grunn for \u00e5 konkludere med at en rett til helsehjelp for personer som mangler beslutningskompetanse krever at loven \u00e5pner for tvangsmedisinering med antipsykotika. Det aktuelle kapasitets\/ressurshensyn er at det p\u00e5 kort sikt ikke finnes sengepostkapasitet.<\/p>\n

                                      Etter ombudet syn tilsier retten til helsehjelp slik den er forankret i \u00d8SK artikkel 12 og CRPD artikkel 25, samt forbud mot diskriminering basert p\u00e5 nedsatt funksjonsevne jf. CRPD artikkel 5, at kapasitets- og ressurshensyn ikke legitimerer at \u00abminste inngrepsprinsipp\u00bb fravikes. Det betyr at ogs\u00e5 personer med ulike former for psykososiale og kognitive funksjonsnedsettelser har rett til den helsehjelpen som medf\u00f8rer lavest risiko for u\u00f8nskede bivirkninger og i minst mulig grad utgj\u00f8r inngrep i deres selvbestemmelse.<\/p>\n

                                      [18]<\/span> Utover dette er personen henvist til alminnelig klage eller til \u00e5 ta ut sivilt s\u00f8ksm\u00e5l for \u00e5 f\u00e5 satt til side vedtak om tvangsmedisinering.<\/p>\n

                                      [19]<\/span> Bj\u00f8rn Guldvog sier i uttalelse til NRK if\u00f8lge oppsalg p\u00e5 nettside 2011 sitert p\u00e5 side 583 i utredningen at han tror dette er et av de virkelige alvorlige forhold i norsk helsetjeneste som vi m\u00e5 gj\u00f8re noe med, og at \u00e5rsaken er at vi mangler kompetanse til \u00e5 vurdere helse-situasjonen til psykisk utviklingshemmede. Vi kan se at mistrivsel blir feiltolket som psykiatrisk sykdom.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/article>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                      H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven 1. Innledning Likestillings og diskrimineringsombudet (ombudet) skal fremme likestilling og hindre diskriminering p\u00e5 alle samfunnsomr\u00e5der pga. bl.a. funksjonsnedsettelse. Ombudet har ogs\u00e5 lovfestet tilsynsansvar for FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) jf. diskrimineringsombudsloven \u00a7 5 tredje ledd bokstav c Rettighetene til de persongrupper som s\u00e6rlig blir […]<\/p>\n","protected":false},"template":"","meta":{"footnotes":""},"ldo-archive-year":[29],"class_list":["post-16289","ldo-hearing","type-ldo-hearing","status-publish","hentry","ldo-archive-year-29"],"yoast_head":"\nH\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"nb_NO\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"H\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven 1. Innledning Likestillings og diskrimineringsombudet (ombudet) skal fremme likestilling og hindre diskriminering p\u00e5 alle samfunnsomr\u00e5der pga. bl.a. funksjonsnedsettelse. Ombudet har ogs\u00e5 lovfestet tilsynsansvar for FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) jf. diskrimineringsombudsloven \u00a7 5 tredje ledd bokstav c Rettighetene til de persongrupper som s\u00e6rlig blir […]\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Arkiv\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Ansl. lesetid\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"68 minutter\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/\",\"name\":\"H\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website\"},\"datePublished\":\"2017-01-01T00:00:00+00:00\",\"dateModified\":\"2017-01-01T00:00:00+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"nb-NO\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Arkiv\",\"item\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"H\u00f8ringer\",\"item\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?post-type=ldo-hearing\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\",\"name\":\"LDO Arkiv\",\"description\":\"Dette er ombudets arkiv. Her finner du klagesaker som ombudet i sin tid behandlet fra 1996 til 2017. Klagesaker utover dette finner du p\u00e5 Diskrimineringsnemndas hjemmeside. P\u00e5 disse arkivsidene finner du ogs\u00e5 eldre h\u00f8ringssvar som strekker seg fra 2023 og tilbake til 2006. Nyere h\u00f8ringssvar finner du p\u00e5 Publikasjoner, som du kan bes\u00f8ke ved \u00e5 klikke p\u00e5 menyknappen \u00f8verst i h\u00f8yre hj\u00f8rne.\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":\"required name=search_term_string\"}],\"inLanguage\":\"nb-NO\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization\",\"name\":\"LDO Arkiv\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"nb-NO\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg\",\"caption\":\"LDO Arkiv\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/\"}}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"H\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/","og_locale":"nb_NO","og_type":"article","og_title":"H\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv","og_description":"H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven 1. Innledning Likestillings og diskrimineringsombudet (ombudet) skal fremme likestilling og hindre diskriminering p\u00e5 alle samfunnsomr\u00e5der pga. bl.a. funksjonsnedsettelse. Ombudet har ogs\u00e5 lovfestet tilsynsansvar for FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) jf. diskrimineringsombudsloven \u00a7 5 tredje ledd bokstav c Rettighetene til de persongrupper som s\u00e6rlig blir […]","og_url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/","og_site_name":"Arkiv","twitter_card":"summary_large_image","twitter_misc":{"Ansl. lesetid":"68 minutter"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/","name":"H\u00f8ringssvar - NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven - Arkiv","isPartOf":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website"},"datePublished":"2017-01-01T00:00:00+00:00","dateModified":"2017-01-01T00:00:00+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/#breadcrumb"},"inLanguage":"nb-NO","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2017-2020-horingssvar-nou-201914-tvangsbegrensningsloven\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Arkiv","item":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"H\u00f8ringer","item":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?post-type=ldo-hearing"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"H\u00f8ringssvar – NOU 2019: 14: Tvangsbegrensningsloven"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/","name":"LDO Arkiv","description":"Dette er ombudets arkiv. Her finner du klagesaker som ombudet i sin tid behandlet fra 1996 til 2017. Klagesaker utover dette finner du p\u00e5 Diskrimineringsnemndas hjemmeside. P\u00e5 disse arkivsidene finner du ogs\u00e5 eldre h\u00f8ringssvar som strekker seg fra 2023 og tilbake til 2006. Nyere h\u00f8ringssvar finner du p\u00e5 Publikasjoner, som du kan bes\u00f8ke ved \u00e5 klikke p\u00e5 menyknappen \u00f8verst i h\u00f8yre hj\u00f8rne.","publisher":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?s={search_term_string}"},"query-input":"required name=search_term_string"}],"inLanguage":"nb-NO"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization","name":"LDO Arkiv","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"nb-NO","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg","contentUrl":"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg","caption":"LDO Arkiv"},"image":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/"}}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing\/16289"}],"collection":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing"}],"about":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/types\/ldo-hearing"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing\/16289\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16289"}],"wp:term":[{"taxonomy":"ldo-archive-year","embeddable":true,"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-archive-year?post=16289"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}