{"id":16454,"date":"2012-01-01T00:00:00","date_gmt":"2012-01-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/ldo.local\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/"},"modified":"2012-01-01T00:00:00","modified_gmt":"2012-01-01T00:00:00","slug":"2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet","status":"publish","type":"ldo-hearing","link":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/","title":{"rendered":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet"},"content":{"rendered":"<h1>H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet<\/h1>\n<article class=\"base-article inside\">\n<header>\n<div class=\"row\">\n<div class=\"col-sm-12\">\n<\/div>\n<\/div>\n<\/header>\n<section>\n<section class=\"lead\">\n<\/section>\n<section>\n<h2>1. Innledning og LDOs likestillings- og diskrimineringsperspektiv <\/h2>\n<p>Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) brev 25.8.2011 om NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet, og har merknader til forslagene \u2013 med utgangspunkt i et diskrimineringsperspektiv. <\/p>\n<p>LDO har h\u00e5ndhevingsansvaret for lov om forbud mot diskriminering p\u00e5 grunn av nedsatt funksjonsevne av 20. juni 2008 nr. 42 (diskriminerings- og tilgjengelighetsloven). Videre er LDO tiltenkt tilsynsansvar for FN konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) 2006, som ble signert av Norge i 2007, og som etter det vi er kjent med, skal ratifiseres av Norge i l\u00f8pet av 2013 etter vergem\u00e5lslovens ikrafttreden. Kjernen i det diskrimineringsforbudet LDO har ansvaret for \u00e5 h\u00e5ndheve og f\u00f8re tilsyn med er en plikt til \u00e5 behandle like eller sammenliknbare tilfeller likt \u2013 samt at eventuell forskjellsbehandling m\u00e5 tilfredsstille kravene til n\u00f8dvendighet og forholdsmessighet. <\/p>\n<p>Med utgangspunkt i dette har s\u00e6rlig to sp\u00f8rsm\u00e5l v\u00e6rt sentrale for de merknadene LDO har til utvalgets forslag: For det f\u00f8rste om de forslagene utvalget foresl\u00e5r i NOU 2011: 9 g\u00e5r langt nok i \u00e5 likestille vilk\u00e5rene for tvang innenfor psykisk helsevern med det som gjelder for somatiske helsetjenester. Dette gjelder s\u00e6rlig inngangsvilk\u00e5rene for tvang \u2013 og adgangen til tvangsmedisinering \u2013 i de tilfeller hvor pasienten ikke anses beslutningskompetent. For det andre har LDO tatt utgangspunkt i det utvalget har omtalt i kapittel 18 om geografiske variasjoner i bruken av tvang i Norge, om at det foreligger tall som tyder p\u00e5 at omfanget av tvang ikke er et direkte resultat av forekomst av alvorlige psykiske lidelser i det aktuelle tvangsomr\u00e5det. Disse geografiske variasjonene taler for at det er mulig \u00e5 redusere bruken av tvang ved \u00e5 gi frivillig behandling eller ved \u00e5 gi mer effektiv behandling som forebygger tvangsinnleggelser. LDO har vektlagt at det i den grad det er mulig \u00e5 finne alternative behandlingsm\u00e5ter til tvang eller \u00e5 forebygge tvang, vil bruk av tvang v\u00e6re problematisk i forhold til kravet om n\u00f8dvendighet i henhold til menneskerettskonvensjonene. LDO har derfor ogs\u00e5 tatt sikte p\u00e5 \u00e5 vurdere om utvalget foresl\u00e5r tilstrekkelige tiltak som er egnet til \u00e5 sikre mot at personer med nedsatt funksjonsevne blir utsatt for vilk\u00e5rlighet i bruken av tvang.<\/p>\n<h2>2. Sammenfatning av LDOs konklusjoner<\/h2>\n<p>Med utgangspunkt i sp\u00f8rsm\u00e5lene presisert ovenfor har LDO kommet til f\u00f8lgende konklusjoner n\u00e5r det gjelder sentrale sp\u00f8rsm\u00e5l NOU 2011: 9 reiser:<\/p>\n<ul>\n<li>LDO foresl\u00e5r at hovedvilk\u00e5ret om at pasienten m\u00e5 ha alvorlig psykisk lidelse for at det skal kunne etableres tvungent helsevern fjernes, for at man skal kunne oppn\u00e5 m\u00e5lsettingen om en st\u00f8rst mulig grad av funksjonsbasert tiln\u00e6rming. LDO mener at faren for utglidning best kan unng\u00e5s ved \u00e5 innskrenke behandlingsvilk\u00e5ret, mer om dette under pkt. 5.1 nedenfor. <\/li>\n<li>LDO slutter seg ikke til utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re behandlingsvilk\u00e5rets bedrings- og forverringsalternativ. LDO mener at utkast til ny \u00a7 4-2 nr. 5 ny bokstav a som hjemler etablering av tvungent psykisk helsevern for \u00e5 hindre vesentlig helseskade er tilstrekkelig i tillegg til adgangen til \u00e5 videref\u00f8re tvangshjemler ved fare for andre. LDO fremhever ogs\u00e5 at retten til individuell nedtrappingsplan ved tvangsmedisinering b\u00f8r lovfestes, se nedenfor pkt. 6. <\/li>\n<li>N\u00e5r det gjelder utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re dagens adgang til tvungent psykisk helsevern n\u00e5r pasienten utgj\u00f8r en fare for andre, er LDO sin konklusjon at det er behov for \u00e5 nedsette et utvalg for \u00e5 utarbeide en farlighetslov som ikke retter seg prim\u00e6rt mot personer med nedsatt funksjonsevne i form av alvorlige psykiske lidelser, men som tar utgangspunkt i konkrete indikasjoner p\u00e5 farlighet, se nedenfor pkt. 7.<\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om \u00e5 innf\u00f8re et krav om manglende beslutningskompetanse for etablering av tvungent psykisk helsevern i behandlings\u00f8yemed. Imidlertid mener LDO at innf\u00f8ring av et slikt krav ikke er tilstrekkelig til \u00e5 forsvare utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re behandlingsvilk\u00e5rets bedrings- og forverringsalternativ, se nedenfor pkt. 8.<\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om at det b\u00f8r stilles et krav om antatt samtykke som vilk\u00e5r for etablering av tvungent psykisk helsevern p\u00e5 behandlingsindikasjon, det vil si tvang etter utkast til ny \u00a7 4-2 nr. 5. <\/li>\n<li>LDO fremhever imidlertid at loven ogs\u00e5 b\u00f8r stille krav om begrunnelse for hvorfor pasientens eventuelle \u00f8nske n\u00e5r det gjelder alternativet til det aktuelle tvangstiltaket fravikes, eventuelt i ny \u00a7 4-2 ny nr. 10 se nedenfor pkt. 9.<\/li>\n<li>I tilknytning til utvalgets forslag om krav om manglende beslutningskompetanse og krav om antatt samtykke for etablering av tvungent psykisk helsevern p\u00e5 behandlingsindikasjon, har LDO p\u00e5pekt mangler n\u00e5r det gjelder oppfyllelse av de krav som f\u00f8lger av Utredningsinstruksen &#8211; Konsekvenser for likestilling, og p\u00e5pekt at det b\u00f8r utredes hvordan disse tiltakene kan utformes i praksis slik at de vil f\u00e5 samme betydning ogs\u00e5 for pasienter med ikke-vestlig bakgrunn, og slik motvirke interseksjonell diskriminering, se nedenfor pkt. 10.<\/li>\n<li>LDO har kritiske merknader til utvalgets vurderinger n\u00e5r det gjelder personer med spiseforstyrrelser. LDO har fremhevet at hensynet til ikke-diskriminering tilsier at ogs\u00e5 personer med alvorlige spiseforstyrrelser skal sikres tiltak med sikte p\u00e5 \u00e5 optimalisere deres beslutningskompetanse p\u00e5 lik linje med andre, se n\u00e6rmere om dette under pkt. 11. <\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om at det s\u00e5kalte frivillighetsvilk\u00e5ret som fremhever at tvang alltid skal v\u00e6re en subsidi\u00e6r l\u00f8sning, skal fremg\u00e5 av psykisk helsevernlovens form\u00e5lsbestemmelse. Imidlertid har LDO p\u00e5pekt at frivillighetsvilk\u00e5ret ikke bare b\u00f8r gjelde ved etablering av tvungent psykisk helsevern, men ogs\u00e5 ved det fortsatte tvungne vernet og fremhevet at dette sp\u00f8rsm\u00e5let burde v\u00e6rt dr\u00f8ftet blant annet i forhold til CRPD art. 14, se nedenfor pkt. 13.1.<\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re dagens krav om en skj\u00f8nnsmessig helhetsvurdering som inneb\u00e6rer et krav om at tvangsinngrepet m\u00e5 underkastes en forholdsmessighetskontroll. LDO har imidlertid p\u00e5pekt at det er behov for en n\u00e6rmere vurdering og utredning av hvordan det skal sikres at kravet om forholdsmessighet blir realisert i alle regioner av landet, jf. nedenfor pkt. 13.2. <\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re kravet i dagens psykisk helsevernlov om at en institusjon som tilbyr tvang skal v\u00e6re i stand til \u00e5 tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. LDO p\u00e5peker imidlertid at det er behov for n\u00e6rmere kommentarer i forarbeidene til hva som ligger i denne kvalitative minstestandarden, slik at det kan gi konkrete f\u00f8ringer for praksis i alle regioner i landet, se nedenfor pkt. 13.4.<\/li>\n<li>N\u00e5r det gjelder utvalgets dr\u00f8ftelser om s\u00e6rlige utfordringer som gjelder mennesker med aldersdemens, har LDO p\u00e5pekt at det er behov for tiltak som sikrer at ogs\u00e5 denne gruppen pasienter f\u00e5r den helsehjelpen de har rett p\u00e5 i henhold til CRPD art. 25 bokstav b for sine psykiske lidelser, og at det er behov for tiltak som gir en tydeligere normering for bruken av psykofarmaka overfor denne gruppen, se nedenfor pkt. 13.6.<\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om styrking av prosessuelle rettigheter ved etablering av tvungent vern, herunder krav om at det skal stilles krav om vedtak for alle legeunders\u00f8kelser som gjennomf\u00f8res for \u00e5 avgj\u00f8re om vilk\u00e5rene for tvungent psykisk helsevern er tilstede, samt at pasienter ved etablering av tvungent psykisk helsevern skal gis rett til tre timers gratis advokatbistand etter rettshjelpsloven, samt forslaget om skjerpet krav til begrunnelse for etableringsvedtak. N\u00e5r det gjelder utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re adgangen til s\u00e5kalt frivillig tvang, har LDO p\u00e5pekt at bestemmelsen kan v\u00e6re problematisk og at de beste grunner taler for \u00e5 utrede denne n\u00e6rmere i forbindelse med vurdering av en eventuell &laquo;supported decision making model&raquo; og en eventuell felles tvangslov i helse- og sosialtjenesten, se nedenfor pkt. 13.11 \u2013 13.16.<\/li>\n<li>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re konverteringsforbudet mot \u00e5 overf\u00f8re pasienter fra frivillig psykisk helsevern til tvungent psykisk helsevern, se nedenfor pkt. 13.17.<\/li>\n<li>N\u00e5r det gjelder utvalgets forslag ang\u00e5ende gjennomf\u00f8ring av tvungent psykisk helsevern, er LDO sin konklusjon &#8211; jf. v\u00e5r konklusjon n\u00e5r det gjelder sp\u00f8rsm\u00e5let om videref\u00f8ring av behandlingsvilk\u00e5ret for adgangen til tvang og frihetsber\u00f8velse ved etablering av psykisk helsevern &#8211; at dagens adgang til tvang i behandlings\u00f8yemed for \u00e5 fremme vesentlig bedring eller unng\u00e5 forverring b\u00f8r oppheves, slik at det i norsk rett kun blir hjemmel for defensiv intervensjon, det vil si et skade- og farevilk\u00e5r etter modell fra pasientrettighetslovens kapittel 4A, se nedenfor pkt. 14.1-14.5.<\/li>\n<li>N\u00e5r det gjelder utvalgets vurderinger ang\u00e5ende ECT har LDO fremhevet at det er behov for en grundigere utredning av behovet for endring av lovverket i Norge n\u00e5r det gjelder bruk av ECT overfor personer med nedsatt psykososial funksjonsevne. I tillegg har LDO fremhevet at det er behov for at det blir f\u00f8rt grundig statistikk over bruken av ECT i Norge, slik at det blir mulig \u00e5 avdekke geografiske variasjoner, se n\u00e6rmere under pkt. 14.6. <\/li>\n<li>Ang\u00e5ende utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re adgangen til andre mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, slik som belter, remmer og skadeforebyggende spesialkl\u00e6r, har LDO fremhevet at det b\u00f8r foretas grundigere vurderinger av i hvilken grad det kan etableres andre ordninger som i st\u00f8rre grad vil ivareta pasientens autonomi og kunne redusere bruken av mekaniske tvangsmidler, se nedenfor pkt. 14.10.<\/li>\n<li>LDO slutter seg til utvalgets forslag ang\u00e5ende skjerming om at det skal treffes vedtak dersom pasienten motsetter seg skjerming, eller dersom skjermingen varer utover 24 timer, se nedenfor pkt. 14.12 og 14.13.<\/li>\n<li>Utvalget har p\u00e5pekt en rekke mangler n\u00e5r det gjelder dagens kontroll- og overpr\u00f8vingsordninger innen psykisk helsevern, men utvalget har ikke funnet det hensiktsmessig \u00e5 utarbeide et eget lovforslag n\u00e5r det gjelder nytt kontroll- og overpr\u00f8vingsorgan. Her har LDO fremhevet at utvalgets synspunkter b\u00f8r f\u00f8lges opp med en omfattende og grundig utredning av hvordan pasientenes velferdskontroll kan ivaretas, og at det i disse vurderingene m\u00e5 sikres at pasientenes autonomi og selvbestemmelse blir ivaretatt best mulig, og at sp\u00f8rsm\u00e5let om pasientenes velferdskontroll ogs\u00e5 b\u00f8r ses i sammenheng med utvalgets forslag om at det skal arbeides videre med \u00e5 utarbeide en s\u00e5kalt &laquo;supported decision making model&raquo; i samsvar med det som forutsettes i CRPD art. 12, se nedenfor pkt. 15. <\/li>\n<\/ul>\n<h2>3. LDOs merknader til utvalgets mandat og tidsramme<br \/>\n<\/h2>\n<h3>3.1. Tidsmangel<\/h3>\n<p>Mandatet som ble gitt Paulsrudutvalget den 28. mai 2010 er sv\u00e6rt omfattende og omfatter b\u00e5de utredning av etiske, faglige og rettslige sider av dagens regler og praksis om tvang innen psykisk helsevern. Utvalget fikk kun et \u00e5r til disposisjon. Det er grunn til \u00e5 reise sp\u00f8rsm\u00e5l ved om det har v\u00e6rt tilstrekkelig tid til \u00e5 gi utvalget en reell mulighet til \u00e5 foresl\u00e5 grunnleggende endringer i adgangen til tvang overfor personer med psykiske lidelser. Utvalget slutter seg blant annet til Helse- og omsorgsdepartementets syn om at det vil v\u00e6re hensiktsmessig \u00e5 samle reglene om bruk av tvang i helse og sosialtjenesten i en felles tvangslov, jf. kapittel 1 p\u00e5 side 12. Og utvalget fremhever at det er usikkert om det \u00e5 ha en s\u00e6rlov for mennesker med alvorlige psykiske lidelser er en egnet l\u00f8sning for de oppgavene psykisk helsevern er ment \u00e5 l\u00f8se. Dette tilsier at utvalget selv legger opp til at de forslagene som fremmes i NOU 2011: 9 ikke er tilstrekkelige og at det er behov for ytterligere lovrevisjoner. Utvalget viser ogs\u00e5 til at situasjonen der pasienten utgj\u00f8r en fare for andre reiser s\u00e6rlige sp\u00f8rsm\u00e5l som aktualiserer behovet for en generell farlighetslov som ikke bare fokuserer p\u00e5 bestemte grupper, slik som alvorlig sinnslidende, men at utvalget ikke har hatt tid til \u00e5 dr\u00f8fte disse sp\u00f8rsm\u00e5lene i s\u00e6rlig grad. Videre er det et samlet utvalg som anbefaler at s\u00e5kalt \u201dsupported decision making\u201d b\u00f8r utredes n\u00e6rmere. <\/p>\n<h3>3.2. Utvalgets sammensetning<br \/>\n<\/h3>\n<p>Videre viser utvalget i kapittel 1 p\u00e5 side 12 til at utvalgets sammensetning og den knappe tiden utvalget har hatt til r\u00e5dighet har f\u00f8rt til at utvalget har m\u00e5ttet avgrense mot sentrale problemstillinger. Dette gjelder bl.a. \u00e5 vurdere spesielle forhold som gjelder barn og unge, og spesielle forhold som gjelder personer med rusproblematikk kombinert med psykiske lidelser. <\/p>\n<h3>3.3. Alternative behandlingsm\u00e5ter for psykiske lidelser<\/h3>\n<p>Utvalget skriver under kapittel 11 om alternative behandlingsmetoder at det faller utenfor utvalgets mandat og tidsramme \u00e5 kunne g\u00e5 grundig inn i alternative behandlingsm\u00e5ter og gi anbefalinger om disse. Imidlertid anbefaler utvalget at det kan v\u00e6re aktuelt \u00e5 se n\u00e6rmere p\u00e5 hvordan slike metoder kan pr\u00f8ves ut og evalueres i Norge. I lys av at n\u00f8dvendighetsvilk\u00e5ret forutsetter at nettopp alternative metoder til tvangs skal v\u00e6re fors\u00f8kt, blir det ogs\u00e5 noe vanskelig \u00e5 vurdere de forslag utvalget kommer med n\u00e5r de aktuelle alternative behandlingsm\u00e5tene ikke er tilstrekkelig utredet. <\/p>\n<p>Samlet sett tilsier dette, slik som utvalget selv skriver p\u00e5 side 11, at de forslag utvalget fremmer utgj\u00f8r skritt i riktig retning, som er realistiske \u00e5 gjennomf\u00f8re p\u00e5 kort sikt &#8211; samtidig som utvalget synes \u00e5 forutsette at de skritt som her foresl\u00e5s m\u00e5 bli fulgt opp med ytterligere skritt for at situasjonen skal bli holdbar. <\/p>\n<p>LDO savner et samlet bilde av de ulike oppf\u00f8lgninger som utvalget foresl\u00e5r, samt en vurdering av hvilken sammenheng som finnes mellom de forslag utvalget faktisk foresl\u00e5r i NOU 2011: 9 og de forslag som utvalget selv foresl\u00e5r at blir utredet videre. <\/p>\n<h3>3.4. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO fremhever behovet for at departementet f\u00f8lger opp de behov for \u00e5 foreta ytterligere utredninger som utvalget fremhever, herunder en felles tvangslov, en s\u00e5kalt generell farlighetslov og &laquo;supported decision making model.&raquo; I tillegg er det s\u00e6rlig viktig at departementet f\u00f8lger opp arbeidet med \u00e5 pr\u00f8ve ut og evaluere alternative behandlingsmetoder i psykisk helsevern. <\/p>\n<h2>4. Menneskerettslige f\u00f8ringer<\/h2>\n<h3>4.1. Menneskerettslige krav under endring<\/h3>\n<p>Selv om det f\u00f8lger av en rekke internasjonale menneskerettskonvensjoner at alle, inkludert personer med psykiske lidelser, skal ha et effektivt vern av sine menneskerettigheter, herunder vern mot blant annet vilk\u00e5rlig frihetsber\u00f8velse i FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter (SP), art. 9, og i Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK) art. 5, har bruk av tvang overfor personer med psykiske lidelser i stor grad blitt godtatt av hensyn til pasientens antatte beste eller for \u00e5 verne samfunnet. <\/p>\n<p>Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) fra 2006 reflekterer et betydelig endret syn p\u00e5 rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne og er derfor s\u00e6rlig sentral for de problemstillinger som utredningen dr\u00f8fter. Selv om denne konvensjonen ikke er ratifisert av Norge, reflekterer Norges signering av konvensjonen i 2007 at Norge har til intensjon \u00e5 f\u00f8lge konvensjonens forpliktelser. Prinsippet om ikke-diskriminerings og selvbestemmelse er blant hovedpilarene i denne konvensjonen. Denne konvensjonen har st\u00e5tt relativt sentralt i utvalgets arbeid i henhold til blant annet innledningen i kapittel 1 p\u00e5 side 11. Utvalget skriver her at selv om det foreligger uklarhet ang\u00e5ende hvilke plikter som kan utledes av CRPD er det p\u00e5 et verdimessig plan liten tvil om at konvensjonen f\u00e5r betydning ved at det blir vanskeligere \u00e5 opprettholde s\u00e6rregler for personer med psykiske lidelser ogs\u00e5 n\u00e5r det gjelder bruk av tvang.<\/p>\n<h3>4.2. Usikkerhet i sp\u00f8rsm\u00e5let om det rettslige innholdet i FN konvensjonen om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) <\/h3>\n<p>LDO tar utgangspunkt i det flertallet i Paulsrudutvalget skriver p\u00e5 side 156 i NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Her uttrykker flertallet at det eksisterer usikkerhet og betydelig uenighet i sp\u00f8rsm\u00e5let om det rettslige innholdet i FNs konvensjon om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Utvalget skriver videre at det samtidig er liten tvil om at konvensjonen gir uttrykk for en internasjonal utvikling med \u00f8kt fokus p\u00e5 selvbestemmelse og ikke-diskriminering, og at det ut fra et ikke-diskrimineringsperspektiv b\u00f8r skje en utvikling i lovverket hvor pasientenes selvbestemmelsesrett styrkes. Som fremhevet av Aslak Syse i utredning fra Helsedirektoratet i januar 2009 p\u00e5 side 52, foreligger det et klart tegn p\u00e5 at man kan st\u00e5 overfor et paradigmeskifte vedr\u00f8rende muligheten for \u00e5 ha regler om tvangspsykiatri av den typen Norge har. Syse fremhever at det derfor er grunnlag for en n\u00e6rmere vurdering b\u00e5de av hvilke forpliktelser vi p\u00e5tar oss ved \u00e5 ratifisere konvensjonen, og samtidig en vurdering av hva slags tvangslovgivning som vi b\u00f8r ha p\u00e5 dette omr\u00e5det. <\/p>\n<p>LDO tar i denne h\u00f8ringsuttalelsen ikke sikte p\u00e5 \u00e5 konkludere med hensyn til hvilke forpliktelser som kan utledes av CRPD- konvensjonen med sikkerhet, men finner det mer fruktbart \u00e5 fokusere p\u00e5 hvilken retning den rettslige utviklingen n\u00e5r det gjelder tvang overfor personer med psykiske lidelser vil eller b\u00f8r kunne utvikle seg i, i lys av de f\u00f8ringer konvensjonen gir.<\/p>\n<h3>4.3. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>LDO fremhever betydningen av at Norge f\u00f8lger opp signeringen av CRPD-konvensjonen i 2007 med ratifikasjon &#8211; innen rimelig tid &#8211; og forutsetter at departementet tar sikte p\u00e5 \u00e5 foresl\u00e5 lovendringer som vil fremme Norges etterlevelse av konvensjonen. <\/p>\n<h2>5. Merknader til forslagene<\/h2>\n<h3>5.1. Hovedvilk\u00e5ret om alvorlig psykisk lidelse <\/h3>\n<p>Lovutvalgets flertall foresl\u00e5r \u00e5 beholde hovedvilk\u00e5ret om at pasienten m\u00e5 ha alvorlig sinnslidelse for at det skal kunne etableres et tvungent psykisk helsevern. De foresl\u00e5r imidlertid \u00e5 erstatte begrepet alvorlig sinnslidelse med det mer tidsmessige begrepet alvorlig psykisk lidelse uten at dette skal inneb\u00e6re noen realitetsendring. Dette fremg\u00e5r av punkt 14.1 i utvalgets utredning. <\/p>\n<p>Utvalget skriver p\u00e5 side 165 at det er vektige argumenter mot at helsehjelp til mennesker med psykoselidelser og psykotiske symptomer skal reguleres i et eget lovverk med omfattende inngrepshjemler, men at flertallet likevel mener at en videref\u00f8ring av hovedvilk\u00e5ret, det vil si vilk\u00e5ret om alvorlig psykisk lidelse, sikrer en n\u00f8dvendig innsnevring av adgangen til tvang ved personlighetsforstyrrelser og atferdsavvik. Utvalget er bekymret for at en fjerning av dette hovedvilk\u00e5ret vil inneb\u00e6re en risiko for en utvikling med gradvis mer tvang ved alvorlige personlighetsforstyrrelser, som ikke er \u00f8nskelige eller hensiktsmessige. Utvalget velger derfor \u00e5 ikke legge avgj\u00f8rende vekt p\u00e5 de betydelige prinsipielle argumentene for \u00e5 fjerne hovedvilk\u00e5ret, fordi de ikke anser det hensiktsmessig \u00e5 ta dette skrittet i denne omgangen. <\/p>\n<p>Det er her grunn til \u00e5 fremheve at Paulsrudutvalget skriver at psykoser er den viktigste gruppen av alvorlige psykiske lidelser og at utvalget nevner schizofreni f\u00f8rst, deretter bipolar lidelse og s\u00e5 andre, for eksempel symptomer for akutte psykoser, dyp depresjon og demens. Selv om begrepet alvorlig psykisk lidelse ikke er knyttet direkte til en diagnose, vil det i lys av den praksis som har v\u00e6rt i Norge v\u00e6re n\u00e6rliggende \u00e5 fortsette en kultur hvor diagnosene vil f\u00e5 betydning for om pasienten eventuelt vil bli behandlet med tvang. LDO vil fremheve at \u00e5 videref\u00f8re kravet om alvorlig psykisk lidelse derfor vil kunne motvirke Paulsrudutvalgets intensjon om en mer funksjonsbasert tiln\u00e6rming som ligger i forslaget om \u00e5 innf\u00f8re kravet om manglende beslutningskompetanse (se pkt. 8). Det er p\u00e5 det rene at pasienter med schizofreni og bipolar diagnose kan v\u00e6re sv\u00e6rt forskjellige, og at lovgivningen slik sett ikke b\u00f8r bidra til \u00e5 gi signal som kan v\u00e6re egnet til \u00e5 gj\u00f8re at det trekkes slutninger fra diagnose til at lovens inngangsvilk\u00e5r for tvang foreligger. Dette ville man i st\u00f8rre grad oppn\u00e5 ved \u00e5 fjerne inngangsvilk\u00e5ret alvorlig psykisk lidelse. <\/p>\n<p>Ogs\u00e5 Bj\u00f8rn Henning \u00d8stenstad advarer i vedlegg 3 Fr\u00e5v\u00e6r av avgjerdskompetanse som mogleg vilk\u00e5r for tvunge psykisk helsevern og tvangsbehandling m.m. p\u00e5 side 290 mot faren for utgliding dersom vilk\u00e5ret om alvorlig sinnslidelse fjernes, og peker p\u00e5 at dette kan ramme for eksempel s\u00e6rlig utviklingshemmede og demente. Imidlertid fremhever \u00d8stenstad at denne faren spesielt vil gj\u00f8re seg gjeldende n\u00e5r det gjelder behandlingsvilk\u00e5ret \u201df\u00e5r sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert.\u201d Derimot mener \u00d8stenstad at dersom: \u201den vel vekk behandlingsvilk\u00e5ret og sit tilbake berre med heimel for \u00abdefensiv intervensjon\u00bb &#8211; det vil seie eit skade- eller fare-vilk\u00e5r (for personen sj\u00f8lv) \u2013 til d\u00f8mes etter modell fra pasientrettlova kapittel 4A (\u00abvesentlig helseskade\u00bb), vil d\u00e8t i alle fall eit godt stykke p\u00e5 veg demme opp mot ei slik utgliding.\u201d \u00d8stenstad har imidlertid ikke vurdert videref\u00f8ring av behandlingsvilk\u00e5ret fordi det falt utenfor hans oppdrag.<\/p>\n<p>LDO mener at det er grunn til \u00e5 vektlegge diskrimineringsperspektivet i st\u00f8rre grad. N\u00e5r nedsatt funksjonsevne, her i form av alvorlig psykisk lidelse, vil v\u00e6re et av flere vilk\u00e5r for frihetsber\u00f8velse, vil slik frihetsber\u00f8velse kun ramme personer med denne typen nedsatte funksjonsevne. Sp\u00f8rsm\u00e5let er blant annet om dette er i samsvar med CRPD art. 14 om rett til frihet p\u00e5 lik linje med andre. Her er det grunn til \u00e5 fremheve at FNs h\u00f8ykommiss\u00e6r for menneskerettigheter i Annual report av 26. januar 2009 A\/HRC\/10\/48 i para 48 og 49 har uttrykt at: <\/p>\n<p>\u201dPrior to the entrance into force of the Convention, the existence of a mental disability represented a lawful ground for deprivation of liberty and detention under international human rights law. The Convention radically departs from this approach by forbidding deprivation of liberty based on the existence of any disability, including mental or intellectual, as discriminatory. Article 14, paragraph 1 (b), of the Convention unambiguously states that \u201cthe existence of a disability shall in no case justify a deprivation of liberty\u201d. [\u2026] [U]nlawful detention encompasses situations where the deprivation of liberty is grounded in the combination between a mental or intellectual disability and other elements such as dangerousness, or care and treatment. Since such measures are partly justified by the person`s disability, they are to be considered discriminatory and in violation of the prohibition of deprivation of liberty on the grounds of disability, and the right to liberty on an equal basis with others prescribed by article 14.<\/p>\n<p>49. Legislation authorizing the institutionalization of persons with disabilities on the grounds of their disability without their free and informed consent must be abolished. This must include the repeal of provisions authorizing institutionalization of persons with disabilities for their care and treatment without their free and informed consent, [\u2026] This should not be interpreted to say that persons with disabilities cannot be lawfully subject to detention for care and treatment or to preventive detention, but that the legal grounds upon which restriction of liberty is determined must be de-linked from the disability and neutrally defined so as to apply to all persons on an equal basis.\u201d <\/p>\n<p>Disse uttalelsene fra h\u00f8ykommiss\u00e6ren for menneskerettigheter taler derfor for at det \u00e5 ha s\u00e6rskilt hjemmel for frihetsber\u00f8velse som kun vil ramme personer med alvorlige psykiske lidelser vil v\u00e6re problematisk i forhold til CRPD art. 14. Utenriksdepartementet legger imidlertid i brev 12. juni 2009 til grunn at ordlyden i art. 14 nr. 1 bokstav b, taler mot \u00e5 utelukke p\u00e5beropelse av en lidelse som eventuelt et av flere n\u00f8dvendige kriterier som m\u00e5 v\u00e6re oppfylt for tvangsinnleggelse i henhold til helselovgivningen. UD stiller seg i samme brev tvilende til den traktatfortolkning som FNs h\u00f8ykommiss\u00e6r for menneskerettigheter har foretatt, og som tar til orde for at enhver rett til bruk av tvang som i lovgivningen er gjort avhengig av en psykisk lidelse, vil v\u00e6re i strid med konvensjonens art. 14. UD fremhever at FNs h\u00f8ykommiss\u00e6rs uttalelser ikke er rettslig bindende. Men det er ogs\u00e5 verdt \u00e5 merke seg at UD ogs\u00e5 sier at det derimot kan v\u00e6re grunn til \u00e5 oppfatte elementer i uttalelsene i retning av rettspolitisk motiverte bestrebelser p\u00e5 \u00e5 signalere behovet for effektivt \u00e5 motvirke faktisk diskriminering av personer med nedsatt funksjonsevne.<\/p>\n<p>LDO vil ogs\u00e5 fremheve CRPD art. 8 bokstav b om plikten til \u00e5 bekjempe stereotyper, og at dette ogs\u00e5 medf\u00f8rer at \u00e5 bevare inngangskriteriet alvorlig psykisk lidelse for tvang i behandlings\u00f8yemed er problematisk.<\/p>\n<h3>5.2. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO foresl\u00e5r at hovedvilk\u00e5ret om at pasienten m\u00e5 ha en alvorlig psykisk lidelse for at det skal kunne etableres tvungent psykisk helsevern fjernes. LDO mener at faren for utglidning best kan unng\u00e5s ved \u00e5 innskrenke dagens behandlingsvilk\u00e5r, jf. nedenfor pkt. 6, slik at loven kun hjemler defensiv intervensjon, det vil si et skade- og farevilk\u00e5r.<\/p>\n<h2>6. Behandlingsvilk\u00e5ret som grunnlag for etablering av tvungent psykisk helsevern<br \/>\n<\/h2>\n<p>Utvalget dr\u00f8fter om adgangen til tvungent vern etter behandlingsvilk\u00e5ret, jf. dagens psykisk helsevernlov \u00a7 3-3 f\u00f8rste ledd nr. 3 bokstav a, b\u00f8r oppheves og fremhever at det finnes vektige argumenter som taler b\u00e5de for og imot behandlingsvilk\u00e5ret. Utvalget konkluderer imidlertid med at vilk\u00e5ret b\u00f8r opprettholdes, b\u00e5de bedringsalternativet og forverringsalternativet, jf. utvalgets lovutkast \u00a7 4-2.<\/p>\n<p>N\u00e5r det er p\u00e5 det rene at om lag 70 % av alle tvangsinnleggelser i Norge skjer nettopp med grunnlag i behandlingsvilk\u00e5ret, vil avgj\u00f8relsen av hvorvidt denne muligheten til \u00e5 tvangsinnlegge for \u00e5 sikre behandling videref\u00f8res, ha sv\u00e6rt stor betydning hva ang\u00e5r den reelle sannsynligheten for \u00e5 f\u00e5 redusert bruken av tvang i praksis. Det er derfor grunn til \u00e5 g\u00e5 grundig inn p\u00e5 den vurderingen som ligger bak utvalgets forslag om \u00e5 videref\u00f8re dette behandlingsvilk\u00e5ret. <\/p>\n<h3>6.1. Behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ<br \/>\n<\/h3>\n<p>Dagens bedringsalternativ under behandlingsvilk\u00e5ret er mest aktuelt som innleggelsesgrunn og inneb\u00e6rer, som utvalgets skriver, at pasienten uten tvungent psykisk helsevern kan f\u00e5 sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, jf. \u00a7 3-3 f\u00f8rste ledd bokstav a f\u00f8rste alternativ. Dette bedringsalternativet er tradisjonelt begrunnet ut fra behovet for tidlig intervensjon. <\/p>\n<p>Utvalget fremhever under pkt. 14.2.4 en rekke gode argumenter for \u00e5 fjerne behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ. De stiller b\u00e5de sp\u00f8rsm\u00e5l ved om videref\u00f8ring av dagens hjemmel er n\u00f8dvendig, og om det er mulig \u00e5 forsvare en alminnelig samtykkepresumsjon for tidlig intervensjon slik som dagens bedringsalternativ bygger p\u00e5. Videre argumenterer de sterkt for at det \u00e5 stille et strengere krav til konsekvensgraden som forutsetning for tvangsinngrep kunne ha stimulert til mer mangfoldig og \u00f8kt innsats for frivillig helsehjelp f\u00f8r det oppst\u00e5r vesentlig helseskade, og de fremhever at begrunnelsen for behandlingsvilk\u00e5ret i 1961-loven ikke st\u00e5r like sterkt, slik psykisk helsevern er bygd og utviklet gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. N\u00e5r utvalget likevel har valgt \u00e5 foresl\u00e5 \u00e5 videref\u00f8re ogs\u00e5 bedringsalternativet i behandlingsvilk\u00e5ret, har de foretatt en vurdering hvor de blant annet har spurt om det vil kunne v\u00e6re tilfeller der det vil bli urimelig ikke \u00e5 kunne gjennomf\u00f8re tiltak med helsegjenopprettende form\u00e5l i psykisk helsevern.<\/p>\n<p>Utvalget konkluderer med at det i enkelte tilfeller vil kunne bli urimelig helt \u00e5 avskj\u00e6re muligheten for \u00e5 gjennomf\u00f8re tiltak &#8211; ogs\u00e5 ved motstand &#8211; der det er overveiende sannsynlig at tiltak ville kunne ha ledet til vesentlig bedring. Utvalget fremhever blant annet at det \u00e5 avskj\u00e6re en slik mulighet vil kunne ramme de mest s\u00e5rbare pasientene, og pasienter med omfattende og langvarige symptomer. Blant annet p\u00e5 dette grunnlaget konkluderer utvalget med at de vil opprettholde ogs\u00e5 behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ. <\/p>\n<p>LDO vil fremheve den usikkerheten som utvalget selv har p\u00e5pekt blant annet p\u00e5 side 165, der utvalget viser til at Stortinget i 2006 nettopp ba om en grundigere vurdering av behovet for behandlingskriteriet i loven, blant annet sett i lys av de ulike erfaringene som er gjort ved bruk av tvang, variasjoner som allerede eksisterer i Norge, samt erfaringer fra sammenliknbare land, jf. Innstilling O. nr. 66 (2005-2006). Utvalget viser ogs\u00e5 til Helse- og omsorgskomiteens henvisning til at det er spesielt viktig \u00e5 lytte til erfaringer n\u00e5r det gjelder tvangsbruk og brukermedvirkning, og at bakgrunnen for komiteens vedtak om behovet for en vurdering av behandlingskriteriet var innspill fra Mental Helse Norge og Psykologforeningen i brev 21. juni 2006, som har foresl\u00e5tt utredning med sikte p\u00e5 etter hvert \u00e5 kunne fjerne behandlingskriteriet. <\/p>\n<p>Videre er det grunn til \u00e5 fremheve, slik utvalget gj\u00f8r under pkt. 14.2.4, at s\u00e6rlig behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ st\u00e5r i et tvilsomt forhold til Europar\u00e5dets bioetiske konvensjon (Oviedo-konvensjonen) art. 7. Det er her interessant \u00e5 merke seg at utvalget ogs\u00e5 har vurdert om et rent skadekriterium, typisk vesentlig helseskade, vil v\u00e6re en tilstrekkelig hjemmel til ogs\u00e5 \u00e5 kunne tvangsbehandle de personer som allerede har utviklet en stabil og alvorlig symptomsituasjon der det kan v\u00e6re risiko for ytterligere forverring dersom tvangsbehandling ikke iverksettes. Utvalget konkluderer med at et rent skadekriterium vil v\u00e6re en usikker hjemmel i lys av legalitetsprinsippets krav om klar lovhjemmel, slik at de ikke anser det tilstrekkelig \u00e5 begrense muligheten for innleggelse til de tilfeller hvor det vil kunne medf\u00f8re vesentlig helseskade \u00e5 unng\u00e5 dette. Dette er noe av bakgrunnen for at utvalget velger \u00e5 videref\u00f8re behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ. P\u00e5 denne bakgrunn blir det da noe merkelig at de samtidig likevel kommer til at Oviedo-konvensjonens art. 7 ikke reiser avgj\u00f8rende problemer i forhold til norsk rett, jf. pkt. 14.2.4. Poenget er at Oviedo-konvensjonen kun hjemler intervensjoner som er n\u00f8dvendige for \u00e5 unng\u00e5 &laquo;serious harm,&raquo; det vil si vesentlig skade. Det betyr at utvalget ikke anser det tilstrekkelig at norsk rett kun skal ha et slikt vesentlig skadekriterium, men at de samtidig anser norsk rett \u00e5 v\u00e6re i samsvar med Oviedokonvensjonen som nettopp kun har en slik vesentlig skademulighet.<\/p>\n<p>LDO mener det er grunn til at departementet ser n\u00e6rmere p\u00e5 om Oviedo-konvensjonen reiser problemer i forhold til \u00e5 videref\u00f8re behandlingsvilk\u00e5ret, s\u00e6rlig behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ, se n\u00e6rmere under pkt. 6.4 om v\u00e5r konklusjon om at bedringsalternativet b\u00f8r oppheves.<\/p>\n<h3>6.2. S\u00e6rlig om behandlingsvilk\u00e5rets forverringsalternativ<br \/>\n<\/h3>\n<p>Behandlingsvilk\u00e5rets forverringsalternativ er mest aktuelt som grunnlag for opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern for \u00e5 hindre funksjonsfall etter bedring. Det er allerede i dagens rettspraksis fremhevet at kriteriene for \u00e5 anvende dette forverringsalternativet skal v\u00e6re strenge, nettopp fordi det ogs\u00e5 i dagens praksis vil brukes overfor personer som har oppn\u00e5dd optimalt niv\u00e5 i behandlingen, men der det er fare for tilbakefall dersom det tvungne vernet opph\u00f8rer. Utvalget fremhever at en slik mulighet til \u00e5 tvangsbehandle personer som har oppn\u00e5dd et optimalt niv\u00e5 i behandlingen gir en uforholdsmessig vid adgang til langvarig tvungen vedlikeholdsmedisinering. Utvalget dr\u00f8fter om det er grunnlag for \u00e5 oppheve dagens forverringsalternativ, men konkluderer med at det b\u00f8r opprettholdes. Utvalget viser til at alternativet ville v\u00e6re at kriteriet vesentlig helseskade, som utvalget foresl\u00e5r \u00e5 innf\u00f8re, jf. lovutkastet \u00a7 4-2 ny bokstav a, ble ansett tilstrekkelig til \u00e5 fange opp de tilfeller hvor tvang er n\u00f8dvendig for \u00e5 hindre forverring av pasients helsetilstand. Men utvalget mener dette ville kunne medf\u00f8re en uklar rettstilstand. <\/p>\n<p>Utvalget fremhever at forslaget om manglende beslutningskompetanse som grunnvilk\u00e5r for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, vil ha s\u00e6rlig stor betydning for rettstilstanden til denne gruppen som er underlagt tvungent psykisk helsevern p\u00e5 dagens forverringsalternativ. Dette kravet vil inneb\u00e6re at personer som har gjenvunnet sin beslutningskompetanse for eksempel der personen er symptomfri, m\u00e5 kunne velge \u00e5 avslutte behandlingen den medikamentelle behandlingen. <\/p>\n<p>Utvalget viser til bekymring fra helsepersonell om potensielle farevirkninger ved br\u00e5 seponering av medikamenter, og fremhever at det b\u00f8r legges til rette for en gradvis og styrt nedtrapping av medikamenter for \u00e5 sikre en forsvarlig avvikling av den tvungne medisineringen som samtidig reduserer risikoen for tilbakefall og reinnleggelse. Det er verdt \u00e5 merke seg at utvalget fremhever at det finnes potensiale for \u00f8kt bruk av frivillig, forsvarlig og gradvis nedtrapping av medikamentell behandling som pasienten har vedvarende innsigelser mot, og at et slikt \u00f8nske om nedtrapping b\u00f8r kunne lede til en gradvis nedtrapping under frivillig vern. Utvalget har vurdert om en slik rett til gradvis nedtrapping b\u00f8r reguleres n\u00e6rmere i lov eller forskrift, men utvalget har likevel konkludert negativt med hensyn til dette, utfra at det vil v\u00e6re vanskelig \u00e5 overskue konsekvensene av en slik rett, og de anbefaler i stedet andre metoder for \u00e5 stimulere til rett til gradvis nedtrapping. <\/p>\n<p>LDO vil fremheve at retten til forsvarlig og gradvis nedtrapping av medikamentell behandling m\u00e5 forst\u00e5s ogs\u00e5 i lys av minimumsvilk\u00e5ret om at enhver behandling m\u00e5 v\u00e6re n\u00f8dvendig. I den grad det er grunnlag for nedtrapping vil ikke en videref\u00f8ring av vedlikeholdsmedisinering oppfylle kravet til n\u00f8dvendighet som gj\u00f8r seg gjeldende ogs\u00e5 under opprettholdelsen av det tvungne psykiske helsevernet. LDO mener derfor som et minimum at loven b\u00f8r stille krav om en rett til individuell nedtrappingsplan ved tvangsmedisinering (se imidlertid nedenfor om v\u00e5r konklusjon om \u00e5 oppheve s\u00e5 vel bedringsalternativet som forverringsalternativet i behandlingsvilk\u00e5ret).<\/p>\n<h3>6.3. Samlet vurdering av behandlingskriteriet<\/h3>\n<p>Opplevelser og virkninger ved bruk av tvang er beskrevet i kapittel 10 i NOU 2011: 9. P\u00e5 side 128 fremhever utvalget selv at alvorlige negative erfaringer med bruk av tvang ikke uten videre kan oppveies av et tilsvarende antall eller st\u00f8rre antall positive erfaringer. LDO vil fremheve at dette er helt sentralt fra et menneskerettsperspektiv. Et enkeltindivid skal ikke m\u00e5tte beh\u00f8ve \u00e5 risikere inngrep i sin personlige integritet til tross for at det kan v\u00e6re slik at adgangen til den type inngrep kan hjelpe et betydelig antall mennesker. Fokuset skal v\u00e6re p\u00e5 enkeltindividet, og lovgivningen m\u00e5 v\u00e6re egnet til \u00e5 unng\u00e5 at det skapes rom for \u00e5 beg\u00e5 integritetskrenkelser som i den enkelte situasjon ikke oppfyller kravet til n\u00f8dvendighet. N\u00e5r en person blir ansett ikke \u00e5 ha beslutningskompetanse og blir underlagt tvang mot sin vilje, vil det skape en risiko for at svakt skj\u00f8nn, feilvurderinger eller feil diagnose, f\u00e5r b\u00e5de st\u00f8rre og mer langsiktige konsekvenser enn det ville f\u00e5tt i andre deler av helsetjenesten der pasienten kan trekke seg fra behandlingen dersom bivirkningene overskygger positive virkninger. <\/p>\n<p>S\u00e6rlig mener LDO at det er grunn til \u00e5 fremheve ikke-diskrimineringsprinsippet og vektlegge dette i st\u00f8rre grad. Dette taler for en st\u00f8rst mulig grad av likestilling mellom vilk\u00e5rene for psykisk helsevern og somatiske helsetjenester. Etter pasientrettighetsloven er tvang ved somatiske helsetjenester kun lovlig i de tilfeller hvor unnlatelse av \u00e5 bruke tvang vil medf\u00f8re fare for vesentlig helseskade. Sp\u00f8rsm\u00e5let er dermed &#8211; om det foreligger relevante grunner som har tilstrekkelig vekt til \u00e5 ha videre hjemler for tvang, herunder frihetsber\u00f8velse, overfor personer med psykiske lidelser som ikke er til fare for andre, sammenliknet med andre pasientgrupper. Dette blir s\u00e6rlig n\u00f8dvendig fordi det i praksis forekommer en stor grad av variasjon n\u00e5r det gjelder bruk av tvang i behandlings\u00f8yemed, selv om det foreligger et krav om n\u00f8dvendighet ogs\u00e5 i dagens lovgivning. Det vil alltid hefte en viss usikkerhet ved om dette n\u00f8dvendighetskravet vil v\u00e6re oppfylt, fordi man m\u00e5 sammenlikne hvordan situasjonen vil bli med psykisk helsevern, med hvordan det ville blitt uten psykisk helsevern. N\u00e5r det man tilbyr ved etablering av tvang gjerne er tvangsbehandling med antipsykotika, vil situasjonen v\u00e6re usikker. Det er derfor ikke stor treffsikkerhet, hvilket gj\u00f8r personer med nedsatt psyko-sosial funksjonsevne s\u00e6rlig utsatt for \u00e5 oppleve tvangsbehandling som ikke f\u00e5r \u00f8nsket effekt, og som faktisk kan bidra til \u00e5 forverre deres situasjon. LDO vil fremheve at utvalget ikke i tilstrekkelig grad har dr\u00f8ftet og fremhevet farepotensialet ved behandling som ikke virker. Vi kan ikke se at utvalget har anf\u00f8rt vektige nok grunner til \u00e5 videref\u00f8re muligheten for tvang utover de tilfeller hvor det foreligger fare for andre eller fare for vesentlig helseskade. <\/p>\n<p>LDO vil ogs\u00e5 fremheve nyere praksis fra The Committee on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD-komiteen) som er relevant i denne sammenhengen. Komiteen har i sin vurdering av Spanias statsrapport under CRPD art. 30 av 19. oktober 2011, kommet med synspunkter som bidrar til \u00e5 klargj\u00f8re hvordan CRPD-komiteen ser p\u00e5 hvilke krav som ligger blant annet i art. 14 om rett til frihet og personlig sikkerhet, jf. para 36: \u201cThe Committee recommends that the State party: review its laws that allow for the deprivation of liberty on the basis of disability, including mental, psychosocial or intellectual disabilities; repeal provisions that authorize involuntary internment linked to an apparent or diagnosed disability; and adopt measures to ensure that health-care services, including all mental-health-care services, are based on the informed consent of the person concerned.\u201d <\/p>\n<p>I lys av de tolkninger CRPD-komiteen n\u00e5 har kommet med overfor Spania, som taler for at art. 14 i CRPD gj\u00f8r at det blir problematisk \u00e5 opprettholde lover som hjemler tvangsinnleggelser av personer p\u00e5 grunnlag av nedsatt psykososial funksjonsevne, mener LDO at tiden er moden for i st\u00f8rst mulig grad \u00e5 likestille psykisk helsevern med somatisk helsevern n\u00e5r det gjelder rett til frihet og personlig sikkerhet. Dette vil i norsk sammenheng f\u00f8rst og fremst inneb\u00e6re at man ikke videref\u00f8rer rett til etablering av tvang i psykisk helsevern i behandlings\u00f8yemed utover de tilfellene hvor tvang er begrunnet ut fra faren for vesentlig helseskade. P\u00e5 denne bakgrunn mener LDO at utvalgets forslag til ny \u00a7 4-2 nr. 5 bokstav b og c er for vidtrekkende i forhold til de f\u00f8ringer som ligger i CRPD art. 14. LDO vil fremheve at forslaget til \u00a7 4-2 nr. 5 ny bokstav a om etablering av tvungent psykisk helsevern for \u00e5 hindre vesentlig helseskade ogs\u00e5 etter utvalgets synspunkter vil fange opp de fleste tilfeller hvor man i dagens praksis har brukt behandlingsvilk\u00e5rets bedringsalternativ. LDO mener at utvalget i praksis har gitt de beste grunner for \u00e5 oppheve behandlingsvilk\u00e5rets bedrings- og forverringsalternativ, og vil foresl\u00e5 at departementet tar skrittet fullt ut slik at vi oppn\u00e5r en st\u00f8rre grad av harmoni mellom psykisk helsevern og somatisk helsevern, og at vi med dette ogs\u00e5 tar skritt som gj\u00f8r norsk rett mindre problematisk i forhold til CRPD, s\u00e6rlig art. 14. <\/p>\n<h3>6.4. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>Samlet mener LDO at faren for skade ved tvangsbehandling av personer med nedsatt psyko-sosial funksjonsevne b\u00f8r vektlegges i st\u00f8rre grad og bidra til at man innskrenker hjemlene. LDO mener at retten til \u00e5 etablere tvungent helsevern i behandlings\u00f8yemed b\u00f8r begrenses til de tilfeller hvor unnlatelse av behandling vil kunne medf\u00f8re fare for alvorlig helseskade. Dette inneb\u00e6rer at LDO ikke slutter seg til \u00e5 videref\u00f8re behandlingsvilk\u00e5rets bedrings- og forverringsalternativ, utkast til ny \u00a7 4-2 nr. 5 henholdsvis bokstav b og c. LDO mener at utkast til ny \u00a7 4-2 nr. 5 ny bokstav a om etablering av tvungent psykisk helsevern for \u00e5 hindre vesentlig helseskade er tilstrekkelig.<\/p>\n<p>7. Farevilk\u00e5ret som grunnlag for etablering av tvungent psykisk helsevern<br \/>N\u00e5r det gjelder anledningen til \u00e5 videref\u00f8re adgangen til \u00e5 etablere tvungent psykisk helsevern av hensyn til fare for andre, har ikke LDO de samme innvendinger som n\u00e5r det gjelder muligheten for \u00e5 etablere tvungent psykisk helsevern i behandlings\u00f8yemed. Imidlertid viser LDO til at utvalget selv fremhever at situasjonen der pasienten utgj\u00f8r en fare for andre aktualiserer sp\u00f8rsm\u00e5let om behov for en farlighetslov som ikke bare rammer personer med alvorlige psykiske lidelser, men som i st\u00f8rre grad er knyttet til en konkret voldsrisiko. Dette er s\u00e6rlig aktuelt fordi, som utvalget skriver under pkt. 14.4.3, viser blant annet det s\u00e5kalte Olsen-utvalgets utredning i NOU 2010: 3 Drap i Norge i perioden 2004-2009, at flere grupper med h\u00f8y voldsrisiko faller utenfor dagens hovedvilk\u00e5r om alvorlig psykisk lidelse. Dette gjelder s\u00e6rlig personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse, ruslidelser og personer med kombinasjoner av flere psykiske lidelser. Dette gj\u00f8r at det er grunn til \u00e5 sp\u00f8rre om alvorlig sinnslidelse som kriterium for forebyggende inngrep er berettiget. LDO fremhever at i den grad det skal v\u00e6re s\u00e6rlige hjemler for tvang overfor personer med alvorlige psykiske lidelser p\u00e5 grunnlag av fare, m\u00e5 dette for ikke \u00e5 v\u00e6re diskriminerende ha en saklig begrunnelse i at det foreligger dokumentasjon som tilsier at nettopp disse utgj\u00f8r en st\u00f8rre risiko enn andre grupper. N\u00e5r tallmaterialet ikke viser en slik sammenheng, eller i hvert fall viser at slik sammenheng ikke er entydig, m\u00e5 verdien av ikke-diskriminering vektlegges. LDO vil fremheve at utvalget selv sier at dette kunne tale for behovet for en generell farlighetslov, men at en slik generell farlighetslov kan st\u00f8te an mot andre menneskerettslige utfordringer, og at utvalget ikke har hatt sammensetning eller tidsramme til \u00e5 g\u00e5 dypere inn i farlighetsproblematikken. LDO vil fremheve at dette tydeliggj\u00f8r at det er behov for en grundigere utredning av hvordan man skal kunne sikre samfunnet mot personer som kan utgj\u00f8re en betydelig forh\u00f8yet risiko og samtidig unng\u00e5 diskriminering av personer med alvorlige psykiske lidelser. Slik det er i dag f\u00e5r man en uheldig forkludring i grensen mellom helseomsorg og vokteroppgave, som bidrar til \u00e5 stigmatisere det psykiske helsevernet uten at det er tilstrekkelig grunnlag for dette. <\/p>\n<h3>7.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>Det er behov for \u00e5 nedsette et utvalg for \u00e5 utarbeide en farlighetslov som ikke kun rammer personer med alvorlige psykiske lidelser. <\/p>\n<p>8. Innf\u00f8ring om krav om manglende beslutningskompetanse<br \/>Det f\u00f8lger av utvalgets mandat at utvalget skulle vurdere forholdet mellom psykisk helsevernloven og samtykkebestemmelsen i pasientrettighetsloven og internasjonale menneskerettigheter. Sp\u00f8rsm\u00e5let om \u00e5 innf\u00f8re et kompetansebasert system innenfor tvungent helsevern har f\u00e5tt en vesentlig plass i utvalgets arbeid. En overgang til et kompetansebasert system er av utvalget selv fremhevet som en sentral nyvinning ved utvalgets forslag. Rent konkret g\u00e5r utvalgets forslag ut p\u00e5 \u00e5 gj\u00f8re frav\u00e6r av beslutningskompetanse til vilk\u00e5r for tvungent psykisk helsevern p\u00e5 behandlingsindikasjon. <\/p>\n<p>Sp\u00f8rsm\u00e5let er om en slik overgang til et kompetansebasert system n\u00e5r det gjelder muligheten til \u00e5 bruke tvang i behandlings\u00f8yemed, er egnet til \u00e5 styrke pasientens selvbestemmelsesrett i praksis. <\/p>\n<p>Utvalget fremhever at begrepet beslutningskompetanse i st\u00f8rre grad enn begrepet sykdomsinnsikt, legger vekt p\u00e5 pasientens forutsetninger for \u00e5 forst\u00e5 situasjonen han eller hun er i. Det m\u00e5 vurderes hvorvidt en beslutning er et kvalifisert valg som ikke i for stor grad er forstyrret av mental svekkelse eller p\u00e5virket av sykdom. Sykdomsinnsikt forutsetter derimot i langt st\u00f8rre grad at pasientens valg eller tilslutning til \u00e5rsaksteori og behandlingstiltak er i tr\u00e5d med helsepersonellets vurderinger. LDO er bekymret for at det paternalistiske elementet ved begrepet sykdomsinnsikt, som har en lang erfaring i norsk psykisk helsevern, vil kunne komme til \u00e5 p\u00e5virke hvordan begrepet beslutningskompetanse blir brukt i praksis.<\/p>\n<p>Begrepet beslutningskompetanse er i seg selv, som utvalget ogs\u00e5 fremhever, relativt vagt og det har som s\u00e5dan heller ikke tradisjon i norsk psykisk helsevern, der tradisjonen derimot er \u00e5 bygge p\u00e5 begrepet sykdomsinnsikt. LDO er skeptiske til om innf\u00f8ring av kravet om frav\u00e6r av beslutningskompetanse for \u00e5 kunne bruke tvang i behandlings\u00f8yemed er tilstrekkelig til \u00e5 sikre pasientenes selvbestemmelsesrett i tilstrekkelig grad. LDOs prim\u00e6re synspunkt er derfor at man b\u00f8r fjerne muligheten for tvungent psykisk helsevern p\u00e5 behandlingsindikasjon hvor det ikke foreligger fare for alvorlig helseskade.<\/p>\n<p>N\u00e5r det er sagt vil LDO fremheve de elementer som m\u00e5 til for at innf\u00f8ring av kravet om frav\u00e6r av beslutningskompetanse skal kunne f\u00e5 den \u00f8nskede effekt. LDO vil blant annet fremheve det som utvalget selv skriver under pkt. 13.5.1, at det m\u00e5 understrekes at det blant annet skal foreligge en sterk presumsjon om beslutningskompetanse, og at en eventuell tvil skal komme pasientens selvbestemmelsesrett til gode. Videre m\u00e5 det fremheves at helsepersonellet m\u00e5 gj\u00f8re alt de kan for \u00e5 optimalisere pasientens beslutningskompetanse og medvirkning. LDO vil her s\u00e6rlig vektlegge at man m\u00e5 ta utgangspunkt i den konkrete pasienten for \u00e5 vurdere hvordan informasjonen b\u00f8r gis og p\u00e5 hvilket tidspunkt det vil v\u00e6re best \u00e5 snakke med pasienten, samt at informasjonen m\u00e5 gis p\u00e5 en tilpasset m\u00e5te (mer om dette under pkt. 10 Om mangelfull oppfylling av utredningsinstruksen). For \u00e5 unng\u00e5 diskriminerende effekt er det ogs\u00e5 sentralt at det fremheves enten i forskrifts form eller gis klare signal i lovforarbeidene om at beslutningskompetansen skal v\u00e6re diagnoseuavhengig, at den enkelte pasientens funksjon skal v\u00e6re avgj\u00f8rende, og at man s\u00e5 langt som mulig ikke b\u00f8r legge til grunn at enkelte diagnoser som s\u00e5dan svekker sannsynligheten for slik kompetanse. Det b\u00f8r vektlegges at vurderingen av beslutningskompetanse og eventuell bruk av tvang skal skje p\u00e5 en m\u00e5te som vedlikeholder eller styrker muligheten for allianse og frivillige tiltak, og at dette b\u00f8r f\u00e5 en sentral plass ogs\u00e5 i oppl\u00e6ring av helsepersonell.<\/p>\n<h3>8.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO er positive til en innf\u00f8ring av krav om manglende beslutningskompetanse for tvang i behandlings\u00f8yemed. Imidlertid mener LDO ikke at innf\u00f8ring av et slikt krav er tilstrekkelig til \u00e5 forsvare videref\u00f8ring av behandlingsvilk\u00e5rets bedrings- og forverringsalternativ. Samtidig vil LDO ogs\u00e5 fremheve at lovforslaget stiller sv\u00e6rt omfattende krav til hva den enkelte m\u00e5 forst\u00e5, og at det s\u00e6rlig er behov for n\u00e6rmere avklaring av hvordan slik informasjon skal tilpasses den individuelle pasient (se n\u00e6rmere under pkt.10).<\/p>\n<h2>9. Forslag om krav om antatt samtykke, jf. forslag til ny \u00a7 4-2 nr. 9<\/h2>\n<p>I forlengelsen av diskusjonen om et kompetansebasert system har Paulsrudutvalget vurdert om det b\u00f8r stilles krav om antatt samtykke som vilk\u00e5r for tvungent psykisk helsevern p\u00e5 behandlingsvilk\u00e5ret. Utvalgets flertall konkluderer at et slikt krav vil ha etisk legitimitet ved inngrep som er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv. Dette er LDO enig i og viser ogs\u00e5 til CRPD-konvensjonens fremheving av retten til \u00e5 bevare sin autonomi og selvbestemmelsesrett ogs\u00e5 for personer med nedsatt funksjonsevne, jf. CRPD art. 3a og fortalens bokstav n. <\/p>\n<p>LDO mener det likevel gir grunnlag for bekymring at utvalget understreker at kravet om antatt samtykke ikke vil inneb\u00e6re at pasienten subjektivt m\u00e5 ha uttrykt seg positivt om psykisk helsehjelp i fortid. Vilk\u00e5ret kan ogs\u00e5 v\u00e6re oppfylt basert p\u00e5 en skj\u00f8nnsmessig interessevurdering av hva som er i pasientens interesser. En slik interesseavveining om hva som vil v\u00e6re i pasientens interesse skal kunne bygge p\u00e5 mer objektive forhold heller enn pasientens mulige subjektive oppfatning. Dette inneb\u00e6rer at helsepersonellet vil kunne legge til grunn at den aktuelle motstanden kan sies \u00e5 v\u00e6re for\u00e5rsaket av den psykiske lidelsen. <\/p>\n<p>Det er derfor grunn til \u00e5 stille sp\u00f8rsm\u00e5l ved om hva kravet om antatt samtykke vil inneb\u00e6re i det f\u00f8rste m\u00f8tet med det psykiske helsevernet. Utvalget fremhever at det s\u00e6rlig vil v\u00e6re utstrakt motstand basert p\u00e5 tidligere erfaring som skal kunne styrke antakelsen om at pasientens motstand i en konkret situasjon ikke er et utslag av den psykiske lidelsen, og i hvert fall ikke utelukkende er det. Det fremg\u00e5r blant annet under forslag til \u00a7 4-2 nr. 9 at holdninger nedfelt i forh\u00e5ndserkl\u00e6ringer eller liknende skal tillegges betydelig vekt, samt at informasjon fra pasientens n\u00e6rmeste p\u00e5r\u00f8rende om hva pasienten ville ha \u00f8nsket skal innhentes der det er mulig. Dette inneb\u00e6rer at evnen til \u00e5 planlegge vil kunne virke inn p\u00e5 muligheten for \u00e5 bli h\u00f8rt, hvilket kan sl\u00e5 skjevt ut. Ogs\u00e5 fremhevingen av at p\u00e5r\u00f8rendes informasjon skal innhentes, vil kunne sl\u00e5 skjevt ut for personer som har et d\u00e5rlig forhold til sin familie ved at familiens evne til \u00e5 respektere det syke familiemedlemmets integritet vil kunne f\u00e5 stor betydning. LDO mener at pasientens medvirkningsrett i st\u00f8rre grad b\u00f8r fremheves, slik at alle tiltak som ikke er uforsvarlige eller praktisk umulige \u00e5 gjennomf\u00f8re, men som pasienten har gitt eller p\u00e5 det n\u00e5v\u00e6rende tidspunkt gir sin tilslutning til, m\u00e5 vurderes som reelle alternativer til det aktuelle tvangstiltaket. Som det fremg\u00e5r av NOU 2011: 9 side 161, b\u00f8r det i slike tilfeller gis en ytterligere begrunnelse p\u00e5 hvorfor pasientens \u00f8nske eventuelt skal fravikes. Et slikt krav om \u00e5 begrunne hvorfor pasientens \u00f8nske eventuelt er fraveket fremg\u00e5r imidlertid ikke av lovteksten. <\/p>\n<h3>9.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>Ombudet mener at loven b\u00f8r stille krav om begrunnelse for hvorfor pasientens eventuelle \u00f8nsker n\u00e5r det gjelder alternativer til det aktuelle tvangstiltaket fravikes, eventuelt i ny \u00a7 4-2 ny nr. 10.<\/p>\n<h2>10. Relevante krav i utredningsinstruksen \u2013 konsekvenser for likestilling<\/h2>\n<p>LDO har ogs\u00e5 enkelte merknader n\u00e5r det gjelder konsekvenser for likestilling og krav til utredning i forhold til kj\u00f8nn, nedsatt funksjonsevne, etnisk opprinnelse, religion med videre, slik den er presisert i veileder til utredningsinstruksen n\u00e5r det gjelder konsekvenser for likestilling. NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet ang\u00e5r sentrale utfordringer innen helsesektoren. I henhold til pkt. 5.2 i veileder til utredningsinstruksen om tiltak som ber\u00f8rer offentlig tjenesteyting, m\u00e5 det sikres at tjenestene og tilbudene egner seg til \u00e5 m\u00f8te en befolkning preget av mangfold, og det er viktig \u00e5 vurdere hvordan tjenestene skal organiseres for \u00e5 n\u00e5 ulike personer og grupper. Det er s\u00e6rlig presisert at dette er viktig i saker hvor offentlige myndigheter ut\u00f8ver kontroll og makt, slik som er aktuelt i utredningen NOU 2011: 9. <\/p>\n<p>I tidsskrift for norsk psykologforening volum 43 nummer 12 fra 2006 i artikkelen \u201dMinoritetsklienter som helsefaglig utfordring\u201d, er det vist til forskning og studier som viser at det innenfor akutt psykisk helsevern i Oslo ikke ses flere innleggelser blant ikke-vestlige innvandrere, men at disse imidlertid er sykere ved innleggelsestidspunktet. Den samme studien viser at personer med ikke-vestlig innvandringsbakgrunn oftere blir innlagt med tvang eller blir gitt en psykosediagnose. Det vises til at tvangsbruk blir brukt i \u00be av innvandrergruppen mot omtrent halvparten av de \u00f8vrige pasientene. Blant annet disse tallene tyder p\u00e5 at det er behov for \u00e5 vurdere konkret hvordan utvalgets forslag for \u00e5 redusere bruk av tvang skal f\u00e5 effekt ogs\u00e5 s\u00e6rlig overfor personer med innvandrerbakgrunn. Dette behovet blir forsterket av at de aktuelle diagnosemanualene kan v\u00e6re problematiske \u00e5 anvende for personer utenfor den vestlige verden. Dette har v\u00e6rt fremhevet i begynnelsen av 1990-\u00e5rene i regi av American Psychiatric Association som nedsatte et utvalg for \u00e5 revidere Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ut fra et kulturorientert perspektiv. Denne arbeidsgruppen kom med flere forslag til endringer som ikke ble im\u00f8tekommet i revidering av manualene. <\/p>\n<p>LDO vil fremheve at utvalgets forslag om \u00f8kt fokus p\u00e5 beslutningskompetanse i psykisk helsevern reiser s\u00e6rlige utfordringer n\u00e5r det gjelder personer med etnisk minoritetsbakgrunn b\u00e5de p\u00e5 grunn av kulturelle og spr\u00e5klige utfordringer som kan foreligge. Som det fremheves under pkt. 13.5 om vurdering av beslutningskompetanse i klinisk praksis, vil eventuelle verkt\u00f8y som kan brukes for \u00e5 fastsette beslutningskompetanse alltid m\u00e5tte komme i tillegg til skj\u00f8nnsut\u00f8velse, helhetsvurderinger og tverrfaglige diskusjoner. N\u00e5r det gjelder vurderingen av beslutningskompetanse fremst\u00e5r det som helt sentralt, slik ogs\u00e5 utvalget fremhever p\u00e5 side 152, at helsepersonellet m\u00e5 gj\u00f8re det de kan for \u00e5 optimalisere pasientens beslutningskompetanse og medvirkning. Dette inkluderer blant annet \u00e5 vurdere hvordan informasjon skal gis, og det fremheves videre at pasienten m\u00e5 f\u00e5 relevant informasjon om diagnose, prognose og behandlingsalternativ p\u00e5 en tilpasset m\u00e5te. Utvalget dr\u00f8fter imidlertid ikke hvordan spr\u00e5klige barrierer kan p\u00e5virke hvordan helsepersonellet vurderer pasientens beslutningskompetanse og at spr\u00e5klige barrierer kan medf\u00f8re utfordringer for den enkelte pasient n\u00e5r det gjelder \u00e5 kunne forst\u00e5 den informasjon som blir gitt. Det er fremhevet at sp\u00f8rsm\u00e5let om pasienten har beslutningskompetanse er ansett \u00e5 ha fire sentrale dimensjoner: forst\u00e5else av relevant informasjon, anerkjennelse av egen situasjon, resonnere ved relevant informasjon, uttrykke et valg. Det vil si at ved alle disse kriteriene vil spr\u00e5klige barrierer kunne gj\u00f8re at personer kan f\u00e5 utfordringer n\u00e5r det gjelder \u00e5 vise sin eventuelle beslutningskompetanse. Det er ogs\u00e5 fremhevet av utvalget at det er viktig \u00e5 vurdere at beslutningskompetanse, eventuelt bruk av tvang, skal skje p\u00e5 en m\u00e5te som vedlikeholder eller styrker muligheten for allianse og frivillige tiltak. Alt dette tilsier at ferdigheter n\u00e5r det gjelder spr\u00e5k, samt kulturell kompetanse n\u00e5r det gjelder etniske minoriteters s\u00e6rlig utfordringer, blir s\u00e6rlig viktige for at ogs\u00e5 etniske minoriteter med ikke-vestlig bakgrunn skal f\u00e5 et reelt likeverdig tilbud, jf. FNs rasediskrimineringskonvensjon artikkel 5 bokstav e) iv., som p\u00e5legger statene \u00e5 sikre likeverdige offentlige helsetjenester uavhengig av etnisitet. Tolketjenester blir n\u00f8dvendig, og det b\u00f8r vurderes i hvilken grad det foreligger tilstrekkelig tolkekompetanse, hvordan eventuelt bruk av tolk vil p\u00e5virke behandlingsalliansen og hvordan man skal sikre at bruk av tredjeperson ikke p\u00e5virker denne alliansen p\u00e5 en negativ m\u00e5te, eventuelt om det vil v\u00e6re behov for mer tid eller mer spesialisering i behandling av pasienter med ikke-vestlig bakgrunn. <\/p>\n<p>Ogs\u00e5 n\u00e5r det gjelder kravet om antatt samtykke, det vil si kravet om at tvang som hovedregel ikke skal brukes av hensyn til pasientens egen helse n\u00e5r den psykiske lidelsen ikke har endret hans eller hennes beslutninger om \u00e5 motta psykisk helsehjelp, vil dette kravet kunne gi seg andre utslag overfor personer med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn enn andre. I kravet om antatt samtykke ligger blant annet at man skal se hen til pasientens tidligere erfaringer om hva de har uttrykt om psykisk helsehjelp. Det vil kunne kreve ekstra tiltak i forhold til ikke-vestlig innvandrere \u00e5 f\u00e5 kjennskap til denne erfaringen. Det m\u00e5 ogs\u00e5 sikres at alle f\u00e5r en likeverdig mulighet til \u00e5 gj\u00f8re rede for sine erfaringer med eventuell bruk av psykofarmaka og tvang som gj\u00f8r at de kan ha en begrunnet motstand mot bruk av tvang som ikke kan knyttes til deres sykdom. <\/p>\n<h3>10.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>Uavhengig av utvalgets konkrete forslag er det grunn til \u00e5 vurdere hvordan forslagene som helhet vil kunne p\u00e5virke tallene som per i dag tyder p\u00e5 at det foreligger mer bruk av tvang overfor pasienter med ikke-vestlig bakgrunn enn overfor majoritetsbefolkningen. Faren er at pasienter med ikke-vestlig bakgrunn kan bli utsatt for en interseksjonell diskriminering, det vil si en diskriminering som har sin bakgrunn i nettopp koplingen mellom nedsatt psykososial funksjonsevne og en ikke-vestlig bakgrunn, og slik sett i st\u00f8rre grad enn andre blir utsatt for faren for un\u00f8dvendig bruk av tvang i psykisk helsevern. Det b\u00f8r utredes hvordan tiltakene b\u00f8r utformes i praksis slik at man unng\u00e5r faren for denne typen diskriminering.<\/p>\n<h2>11. S\u00e6rlig n\u00e5r det gjelder pasienter med spiseforstyrrelser, se utvalgets pkt. 13.5.3<\/h2>\n<p>Utvalget har lagt til grunn at s\u00e6rreguleringen av personer med spiseforstyrrelser skal videref\u00f8res. Det relevante i denne sammenhengen er at utvalget under pkt. 13.5.3 p\u00e5 side 154, skriver at en person som har en spiseforstyrrelse og som \u00f8nsker \u00e5 redusere eller ikke \u00f8ke n\u00e6ringsinntaket sitt, som hovedregel m\u00e5 regnes som ikke beslutningskompetent n\u00e5r det foreligger overhengende fare for somatisk helse. Det LDO her stiller sp\u00f8rsm\u00e5l ved, er om ikke en slik presumsjon for manglende beslutningskompetanse for akkurat denne type lidelser er i samsvar med de f\u00f8ringer utvalget ellers gir for nettopp \u00e5 styrke pasientens selvbestemmelsesrett gjennom ulike tiltak. Dette kan v\u00e6re tiltak for \u00e5 styrke pasientens evne til \u00e5 bli kompetent til \u00e5 fatte beslutninger p\u00e5 egne vegne, blant annet gjennom \u00e5 optimalisere pasientens beslutningskompetanse og medvirkning gjennom forberedelser, \u00e5 gi diagnose og prognose, samt informasjon om behandlingsalternativer p\u00e5 en tilpasset m\u00e5te. Videre bryter det med utvalgets prinsipp om at beslutningskompetansen i utgangspunktet ikke skal v\u00e6re diagnoseavhengig. Utvalgets presumsjon om at akkurat denne pasientgruppen skal anses ikke \u00e5 ha beslutningskompetanse synes for unyansert. <\/p>\n<p>LDO vil i denne sammenhengen ogs\u00e5 fremheve brev fra Utenriksdepartementet (UD) til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) av 19.11.2010. UD skriver her p\u00e5 side 4 at HOD b\u00f8r vurdere om hjemmelen til \u00e5 tvangsern\u00e6re sinnslidende som har alvorlige spiseforstyrrelser, kan representere et brudd p\u00e5 diskrimineringsforbudet i CRPD. UD viser til at det f\u00f8lger av forarbeidene til psykisk helsevernloven at psykisk helsevernlovens \u00a7 4-4 er ment \u00e5 gi en hjemmel for tvangsern\u00e6ring av sinnslidende utover det som gjelder for andre som bare kan tvangsern\u00e6res i rene n\u00f8drettssituasjoner. Det blir uklart i hvilken grad en alvorlig spiseforstyrrelse n\u00f8dvendigvis vil v\u00e6re sammenfallende med alvorlig sinnslidelse, og at den i den grad den ikke alltid vil v\u00e6re det, er grunn til \u00e5 reise sp\u00f8rsm\u00e5l ved om det her kan oppst\u00e5 en forskjellsbehandling i strid med CRPD-konvensjonen. Som UD fremhever vil problemstillingen komme p\u00e5 spissen dersom psykisk helsevernlovens \u00a7 4-4 f\u00f8rer til et resultat hvor sinnslidende som har samtykkekompetanse kan tvangsern\u00e6res for alvorlig spiseforstyrrelse f\u00f8r deres helsetilstand har utviklet seg til en ren n\u00f8drettssituasjon. <\/p>\n<p>LDO mener det kan se ut som at det hersker en betydelig grad av forvirring om tolkningen av psykisk helsevernlovens \u00a7 4-4 annet ledd bokstav b om retten til \u00e5 bruke tvang overfor personer med alvorlig spiseforstyrrelse. Utvalgets signal under pkt. 13.5.3 om at personer med alvorlig spiseforstyrrelse som utgangspunkt skal anses som \u00e5 mangle beslutningskompetanse, bidrar ikke til \u00e5 redusere forvirringen n\u00e5r det gjelder adgangen til bruk av tvang overfor personer med alvorlige spiseforstyrrelser. Her er det behov for en klargj\u00f8ring, og som nevnt m\u00e5 utgangspunktet da v\u00e6re CRPDs prinsipper om autonomi, ikke-diskriminering og rett til helsetjenester basert p\u00e5 fritt valg. I den grad det skal gj\u00f8res innskrenkninger i dette, m\u00e5 det gjelde p\u00e5 samme vilk\u00e5r for personer med alvorlige spiseforstyrrelser som for personer med andre typer alvorlige psykiske lidelser. <\/p>\n<h3>11.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO vil fremheve at hensynet til ikke-diskriminering tilsier at ogs\u00e5 personer med alvorlige spiseforstyrrelser skal sikres rett til tiltak med sikte p\u00e5 \u00e5 optimalisere deres beslutningskompetanse \u2013 p\u00e5 lik linje med andre. <\/p>\n<p>12. Andre tiltak for \u00e5 styrke pasientens selvbestemmelsesrett<br \/>Utvalget foresl\u00e5r i utkast til ny \u00a7 2-3 i kapittel 13.6 at pasienter som mangler beslutningskompetanse og som ikke uttrykker motstand mot helsehjelpen, b\u00f8r f\u00e5 frivillig psykisk helsevern, men at de samtidig fordi de mangler beslutningskompetanse b\u00f8r f\u00e5 de samme rettssikkerhetsgarantier som de som er underlagt tvangsreglene. <\/p>\n<h3>12.1. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>LDO slutter seg til utvalgets forslag og vil fremheve at dette kan styrke muligheten for denne pasientgruppen til helsehjelp basert p\u00e5 frivillighet. <\/p>\n<h2>13. Frivillighetsvilk\u00e5ret \u2013 utvalgets pkt. 14.5<\/h2>\n<p>Utvalget fremhever under pkt. 14.5 betydningen av at tvang alltid skal v\u00e6re en subsidi\u00e6r l\u00f8sning. Utvalget foresl\u00e5r derfor at det s\u00e5kalte frivillighetsvilk\u00e5ret skal fremg\u00e5 av psykisk helsevernlovens form\u00e5lsbestemmelse, og foresl\u00e5r endringer i loven \u00a7 1-1 i tr\u00e5d med dette. LDO slutter seg til dette og viser blant annet til CRPD sin vektlegging av autonomi i art. 3 og fortalens bokstav n. Videre viser utvalget selv til tidligere fremkommet kritikk blant annet i Bernt-rapporten 2009 om at frivillighetsvilk\u00e5ret i liten grad har v\u00e6rt operasjonalisert i praksis. Utvalget fremhever derfor at helsetjenenesten i st\u00f8rre grad b\u00f8r tilby alternative tiltak som er forsvarlige, tilgjengelige og som naturlig ligger til helsetjenestens arbeidsomr\u00e5der. LDO vil slutte seg til at dette er essensielt for at frivillighetsvilk\u00e5ret skal f\u00e5 en effekt i praksis n\u00e5r det gjelder \u00e5 redusere bruken av tvang. Utvalget viser imidlertid til at frivillighetsvilk\u00e5ret etter h\u00f8yesterettspraksis, Rt. 2001 s. 1481, bare gjelder for situasjonen p\u00e5 selve innleggelsestidspunktet, og at frivillighetsaspektet ellers kun inng\u00e5r som et moment i en helhetsvurdering. Utvalget uttrykker at dette kan synes lite rimelig og fremhever at forsvarlige og aktuelle alternativer ogs\u00e5 b\u00f8r vurderes grundig f\u00f8r det treffes avgj\u00f8relse om fortsatt tvungent vern. Utvalget har imidlertid likevel ikke foresl\u00e5tt at frivillighetsvilk\u00e5ret skal gjelde ogs\u00e5 ved sp\u00f8rsm\u00e5l om fortsatt tvungent vern. <\/p>\n<h3>13.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO mener her at utvalget selv gir de beste grunner for at frivillighetsvilk\u00e5ret skal gjelde ogs\u00e5 ved det fortsatte tvungne vernet. LDO fremhever derfor at dette sp\u00f8rsm\u00e5let burde v\u00e6rt dr\u00f8ftet blant annet i forhold til CRPD art. 14, og mener departementet b\u00f8r vurdere n\u00e6rmere om ikke frivillighetsvilk\u00e5ret b\u00f8r utvides til ogs\u00e5 \u00e5 gjelde ved sp\u00f8rsm\u00e5l om fortsatt tvungent vern. <\/p>\n<h3>13.2. Ang\u00e5ende utvalgets pkt. 14.6 om kravet om en skj\u00f8nnsmessig helhetsvurdering i gjeldende lov \u00a7 3-3 nr. 6<br \/>\n<\/h3>\n<p>Utvalget skriver at vilk\u00e5ret om en helhetsvurdering i gjeldende lov \u00a7 3-3 nr. 6 i realiteten er et uttrykk for at tvangsinngrepet m\u00e5 underkastes en forholdsmessighetskontroll. Utvalget viser til at et slikt forholdsmessighetskrav ogs\u00e5 f\u00f8lger av EMK art. 5 n\u00e5r det gjelder frihetsber\u00f8velse. Etter tvistelovens \u00a7 36-5 nr. 3 skal retten pr\u00f8ve alle sider av saken n\u00e5r det gjelder gyldigheten av tvangsvedtak i helse- og sosialsektoren. Det vil si at domstolene skal vurdere alle sider av om tvangsvedtaket fremst\u00e5r som rimelig og forholdsmessig. Utvalget mener at formuleringene i gjeldende lov \u00a7 3-3 nr. 6 reflekterer et alminnelig krav om vurdering av forholdsmessighet, men at formuleringene slik de st\u00e5r i dag er mer opplysende n\u00e5r det gjelder innholdet i en slik vurdering p\u00e5 omr\u00e5det for tvungent psykisk helsevern. Utvalget foresl\u00e5r derfor at kravet om helhetsvurdering basert p\u00e5 rimelighet og forholdsmessighet videref\u00f8res slik det er formulert i dag. LDO vil fremheve at sp\u00f8rsm\u00e5let av om bruken av tvang i Norge vil bryte med de prinsipper som ligger i CRPD s\u00e6rlig vil bero p\u00e5 om dette kravet om forholdsmessighet etterleves i praksis. <\/p>\n<h3>13.3. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO mener derfor at det er behov for en n\u00e6rmere vurdering og utredning av hvordan det skal sikres at kravet om forholdsmessighet blir realisert i alle regioner i landet. Vi viser til de store variasjoner for bruk av tvang som foreligger regionalt og som tilsier at kravet om n\u00f8dvendighet og forholdsmessighet blir ulikt praktisert og at det forekommer utstrakt bruk av tvang som ikke oppfyller disse kravene. <\/p>\n<h3>13.4. Institusjonenes faglige og materielle egnethet \u2013 utvalgets pkt. 14.7<br \/>\n<\/h3>\n<p>Utvalget foresl\u00e5r under pkt. 14.7 \u00e5 videref\u00f8re psykisk helsevernlovens \u00a7 3-3 f\u00f8rste ledd nr. 4 som stiller krav om at en institusjon som skal tilby tvungent psykisk helsevern m\u00e5 v\u00e6re i stand til \u00e5 tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Utvalget fremhever at dette betyr at ikke enhver godkjent institusjon for tvungent psykisk helsevern vil v\u00e6re egnet for behandling av enhver pasient og at det s\u00e6rlig er aktuelt \u00e5 stille krav til kompetent personell og andre behandlingsmessige ressurser. Det understrekes at pasienten skal tilbys reell hjelp og ikke bare m\u00f8tes med frihetsber\u00f8velse og kontroll. Utvalget fremhever at det ikke har kunnet prioritere \u00e5 vurdere dette vilk\u00e5ret n\u00e6rmere, og at de derfor foresl\u00e5r \u00e5 videref\u00f8re det uten materielle endringer. Utvalget kommer likevel med noen betraktninger knyttet til at tvang og gjennomf\u00f8ring av tvangsbehandling er sv\u00e6rt inngripende for pasienten og forutsetter materielle og personellmessige ressurser som kan bidra til \u00e5 ivareta pasienten. <\/p>\n<p>LDO vil fremheve betydningen av at personer med nedsatt psykososial funksjonsevne p\u00e5 samme m\u00e5te som andre pasientgrupper tilbys adekvat behandling og viser til CRPD art. 25 bokstav b som s\u00e6rlig p\u00e5legger statene \u00e5 tilby de helsetjenester som personer med nedsatt funksjonsevne trenger s\u00e6rlig p\u00e5 grunn av deres nedsatte funksjonsevne. <\/p>\n<h3>13.5. Konklusjon<\/h3>\n<p>I lys av hvor sentralt kravet om behandlingsmessige ressurser er for s\u00e5 langt som mulig \u00e5 unng\u00e5 skadevirkningene av tvang, er det grunn til \u00e5 knytte noen n\u00e6rmere kommentarer i forarbeidene til hva som s\u00e6rlig ligger i psykisk helsevernlovens \u00a7 3-3 f\u00f8rste ledd nr. 4. Det vil si \u00e5 klargj\u00f8re n\u00e6rmere innholdet i den kvalitative minstestandarden slik at det kan gi konkrete f\u00f8ringer for praksis. <\/p>\n<h3>13.6. S\u00e6rlig ang\u00e5ende mennesker med aldersdemens \u2013 utvalgets pkt. 14.8<br \/>\n<\/h3>\n<p>Under pkt. 14.8 dr\u00f8fter utvalget s\u00e6rlig utfordringer knyttet til mennesker med aldersdemens. Utvalget viser til at det f\u00f8r lovrevisjonen i 2006 var en vid adgang til \u00e5 etablere frivillig psykisk helsevern med utgangspunkt i samtykke fra n\u00e6rmeste p\u00e5r\u00f8rende, s\u00e5 sant den aldersdemente ikke protesterte mot tiltaket. Dette ble imidlertid strammet inn gjennom pasientrettighetslovens \u00a7 4-3 femte ledd i 2006. Etter dette kan spesialisert psykisk helsevern overfor aldersdemente bare gis dersom vilk\u00e5rene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, det vil si at det etter denne bestemmelsen ble vanskeligere \u00e5 gi psykisk helsehjelp til ikke-protesterende demente, s\u00e5 vel innenfor som utenfor den organiserte spesialhelsetjenesten. Utvalget har foresl\u00e5tt \u00e5 reversere denne utviklingen gjennom utvalgets forslag til ny \u00a7 2-3, slik at pasienter uten beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg helsehjelp skal kunne gis frivillig vern samtidig som de vesentlige rettssikkerhetsmekanismene som gjelder ved tvungent vern kommer til tilsvarende anvendelse. Som nevnt ovenfor er LDO positive til dette todelte sporet som inneb\u00e6rer at ogs\u00e5 personer som mangler beslutningskompetanse kan gis frivillig vern. Ved at man reverserer utviklingen og opphever \u00a7 4-3 femte ledd i psykisk helsevernloven blir det igjen lettere \u00e5 yte psykisk helsehjelp utenfor den organiserte spesialhelsetjenesten til aldersdemente som ikke protesterer, men som mangler beslutningskompetanse. Utvalget peker selv p\u00e5 at dette ikke er helt uproblematisk, og viser til en overbruk av psykofarmaka som i dag ser ut til \u00e5 v\u00e6re dokumentert n\u00e5r det gjelder demente. Utvalget fremhever at det s\u00e6rlig er bruken av antipsykotika ved atferdsmessige symptomer som er kontroversielt. Utvalget fremhever at et trekk ser ut til \u00e5 v\u00e6re at behandling med slike legemidler i stor grad iverksettes i strid med gjeldende retningslinjer, det vil si uten at det foreligger godkjente indikasjoner. Utvalget dr\u00f8fter s\u00e5 ulike tiltak for \u00e5 b\u00f8te p\u00e5 den uheldige praksis man st\u00e5r overfor i dag. Utvalget foresl\u00e5r \u00e5 bygge ut ordningen med tvungent psykisk helsevern uten d\u00f8gnopphold ogs\u00e5 for denne gruppen. P\u00e5 denne m\u00e5ten vil det \u00e5pnes for unders\u00f8kelse og behandling av psykiske lidelser hos aldersdemente som skal kunne skje med tvang i kommunale sykehjem eller boformer, men der behandlingsansvaret ligger hos den faglige ansvarlige ved en godkjent institusjon i psykisk helsevern, jf. utkast til ny \u00a7 4-7 fjerde ledd. Utvalget viser blant annet til en svakhet ved sitt eget forslag, nemlig at det vil kunne medf\u00f8re at demente som ikke protesterer mot helsehjelpen og som mangler beslutningskompetanse, vil kunne behandles ogs\u00e5 for alvorlig psykisk lidelse utenfor det organiserte psykiske helsevernet, slik som av fastlegen. Dette er betenkelig s\u00e6rlig i lys av at den dokumenterte foreskrivningspraksis om psykofarmaka er i strid med gjeldende retningslinjer. <\/p>\n<p>LDO mener det er grunn til \u00e5 dr\u00f8fte det forslaget utvalget her foresl\u00e5r i \u00a7 4-7 fjerde ledd opp mot CRPD art. 25 bokstav b. Aldersdemente vil v\u00e6re personer med nedsatt funksjonsevne som har rett p\u00e5 de helsetjenester de trenger som f\u00f8lge av deres funksjonsnedsettelse. Det er behov for \u00e5 dr\u00f8fte hvordan dagens praksis med utskriving av psykofarmaka for denne gruppen er i strid med gjeldene retningslinjer, det vil si p\u00e5 ikke-godkjente indikasjoner, skal kunne opph\u00f8re. Det m\u00e5 dr\u00f8ftes hvordan loven skal bli et egnet redskap til \u00e5 sikre ogs\u00e5 denne gruppen adekvat behandling i tr\u00e5d med deres rettigheter. Vi kan ikke se at utvalget har foretatt en slik dr\u00f8ftelse. <\/p>\n<p>Utvalget viser selv under pkt. 14.8 til at en mulighet kunne v\u00e6rt \u00e5 foreta en tydeligere normering for bruken av psykofarmaka og viser blant annet til amerikansk f\u00f8deral lovgivning (The Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA-87)). Med hjemmel i denne loven er det utarbeidet offisielle retningslinjer der man stiller spesielle krav til bruken av antipsykotika. Utvalget avviser imidlertid en slik regulering av medisinskfaglig sp\u00f8rsm\u00e5l fordi det vil kunne oppfattes som i strid med norsk tradisjon. <\/p>\n<h3>13.7. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO har ikke forutsetninger for \u00e5 g\u00e5 konkret inn i disse sp\u00f8rsm\u00e5lene. Vi \u00f8nsker imidlertid \u00e5 p\u00e5peke at det er behov for tiltak som sikrer at ogs\u00e5 denne gruppen aldersdemente f\u00e5r den helsehjelpen de har rett p\u00e5 i henhold til CRPD art. 25 bokstav b for sine psykiske lidelser. N\u00e5r det gjelder andre lidelser skal denne gruppen ha rett til helsehjelp av samme kvalitet som andre basert p\u00e5 fritt og informert samtykke, jf. art. 25 bokstav d.<\/p>\n<h3>13.8. Innleggende lege og uavhengighetskravet<\/h3>\n<p>Utvalgets flertall foresl\u00e5r ikke \u00e5 endre p\u00e5 lovens krav i \u00a7 3-1 om at den uavhengige unders\u00f8kelsen f\u00f8r det fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern, m\u00e5 gjennomf\u00f8res av en lege. Videre m\u00e5 den uavhengige unders\u00f8kelsen som kreves etter \u00a7 3-3 f\u00f8rste ledd nr. 2 om at den ene av de to legene som foretar unders\u00f8kelsen m\u00e5 v\u00e6re uavhengig av den ansvarlige institusjonen. Det vil i praksis si at det m\u00e5 foretas unders\u00f8kelse av to leger. Et mindretall av utvalget viser til at det vil v\u00e6re fullt ut forsvarlig at en psykolog kan st\u00e5 for en av de to unders\u00f8kelsene som gj\u00f8res av lege i henhold til gjeldende \u00a7\u00a7 3-2 og 3-3. Mindretallet viser til at dagens bestemmelse b\u00e5de f\u00f8rer til un\u00f8dvendig ressursbruk og at det i en del tilfeller kan hindre utpr\u00f8ving av frivillige tiltak f\u00f8r en eventuell innleggelse. <\/p>\n<p>For LDO er det relevant \u00e5 vurdere de ulike synspunktene her opp mot CRPDs krav om styrking av pasientens autonomi og selvbestemmelsesrett, og de f\u00f8ringer konvensjonen gir n\u00e5r det gjelder \u00e5 begrense bruk av tvang overfor personer med nedsatt funksjonsevne. Mindretallets synspunkter er fremhevet i brev av 21. juni 2006 fra Psykologforeningen og Mental Helse Norge til helse- og sosialminister Sylvia Brustad. Her utdypes det at kravet om at det m\u00e5 v\u00e6re leger som foretar begge de to unders\u00f8kelsene i henhold til gjeldende \u00a7\u00a7 3-2 og 3-3, er medvirkende \u00e5rsak til bruk av ofte un\u00f8dvendig innleggelse i akuttavdeling. Det fremheves i brevet at dersom en psykolog kunne st\u00e5tt for en av de to unders\u00f8kelsene som i dag skal gj\u00f8res av en lege, ville det i st\u00f8rre omfang v\u00e6rt mulig \u00e5 fors\u00f8ke frivillig psykisk helsevern. Dette er sentrale innvendinger n\u00e5r det gjelder tiltak for \u00e5 fremme redusert bruk av tvang i praksis, samt sikre adekvate tilbud til personer som har akutte psykiske problemer. Det forblir noe uklart p\u00e5 hvilken bakgrunn utvalgets flertall g\u00e5r imot forslaget om at en psykolog skal kunne st\u00e5 for en av de to unders\u00f8kelsene. Utvalget n\u00f8yer seg med \u00e5 vise til Bernt-rapporten fra 2009 som uttaler at det i st\u00f8rre grad er behov for \u00e5 kvalitetssikre etableringsprosessen for \u00e5 begrense un\u00f8dvendige akuttinnleggelser og for \u00e5 hindre un\u00f8dvendig bruk av politi. Det fremheves ogs\u00e5 i denne rapporten at legevakten b\u00f8r ha en mindre rolle. Utvalget viser til at det b\u00f8r foretas en overf\u00f8ring av arbeidet med mennesker med alvorlige psykiske lidelser fra lege til fastlege eller andre tjenester, slik som d\u00f8gn\u00e5pne polikliniske tilbud, ambulante team, psykisk helsearbeid, psykologtjenester i kommunen. En slik gjennomgang b\u00f8r kunne f\u00f8re til bedre rutiner. Utvalget anbefaler at disse rutinene gjennomg\u00e5s p\u00e5 nytt i lys av samhandlingsreformen og ny nasjonal helse- og omsorgsplan.<\/p>\n<h3>13.9. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO vil fremheve at det avgj\u00f8rende er at det finnes praktiske l\u00f8sninger som gj\u00f8r at reelle alternativer til tvang kan bli vurdert. LDO st\u00f8tter utvalgets syn om behovet for en gjennomgang av rutinene i lys av samhandlingsreformen og ny nasjonal helse- og omsorgsplan.<\/p>\n<h3>13.10. Krav om vedtak<br \/>\n<\/h3>\n<p>Utvalget foresl\u00e5r at det skal oppstilles et krav om vedtak for alle legeunders\u00f8kelser som gjennomf\u00f8res med henblikk p\u00e5 tvungent psykisk helsevern uavhengig av om pasienten unndrar seg slik unders\u00f8kelse eller ikke. Dette vedtaket skal oversendes psykisk helsevern sammen med legens skriftlige uttalelse etter gjeldende \u00a7 3-1, og forutsetter n\u00e6rmere regulering i forskrift. Bakgrunnen for dette forslaget er at det per i dag foreligger f\u00e5 eller ingen klager p\u00e5 vedtak om tvungen legeunders\u00f8kelse. Dette har sammenheng med manglende vedtak i disse situasjonene, samt at ordningen ikke fungerer fordi vedtak ikke fattes i alle situasjoner der dette er p\u00e5krevd. Dette er et sentralt rettssikkerhetssp\u00f8rsm\u00e5l fordi klageadgangen blir blokkert i praksis dersom det ikke er fattet vedtak. Dette kan bidra til \u00e5 svekke tillitten til helsetjenesten. LDO st\u00f8tter utvalgets syn om at en opplevelse av \u00f8kt prosessuell rettferdighet kan bidra til at et tvangsinngrep kan oppleves mindre krenkende for en pasient og at det s\u00e5ledes er grunn til \u00e5 sikre at klageretten blir reell gjennom krav om vedtak i alle situasjoner. <\/p>\n<h3>13.11. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om vedtaksplikt slik den er foresl\u00e5tt presisert i lovutkastets \u00a7 3 annet ledd. <\/p>\n<h3>13.12. Tiltak for \u00e5 styrke pasientens rettssikkerhet i situasjoner om etablering av tvungent psykisk helsevern<\/h3>\n<p>Under pkt. 14.9.3 foresl\u00e5r utvalget en rekke tiltak for \u00e5 styrke pasientens rettssikkerhet i situasjoner om etablering av tvungent psykisk helsevern. Utvalget foresl\u00e5r at pasienten skal gis rett til tre timer gratis advokatbistand etter lov 13. juni 1980 nr. 35 om fri rettshjelp (rettshjelpsloven). Utvalget viser til at inngrepets alvorlighetsgrad som inkluderer muligheten for tidsubestemt frihetsber\u00f8velse taler for at pasienten b\u00f8r ha rett til representasjon p\u00e5 statens bekostning ogs\u00e5 i disse situasjonene og viser til tilsvarende reguleringer p\u00e5 andre sammenliknbare omr\u00e5der. LDO vil fremheve at det at en person med alvorlig psykisk lidelse f\u00e5r anledning til profesjonell bistand i en slik situasjon, vil v\u00e6re med p\u00e5 \u00e5 styrke vedkommendes autonomi og muligheten for selv \u00e5 kunne virke inn p\u00e5 de beslutninger som fattes. Dette vil v\u00e6re i tr\u00e5d med de f\u00f8ringer som ligger blant annet i CRPD fortalen bokstav n og art. 3 som s\u00e6rlig fremhever retten til individuell autonomi, herunder retten til \u00e5 fatte egne valg. Det vil ogs\u00e5 v\u00e6re i tr\u00e5d med art. 25 bokstav d som ogs\u00e5 fremhever retten til \u00e5 motta helsetjenester basert p\u00e5 fritt og informert samtykke. Imidlertid vil LDO fremheve at denne adgangen til tre timers fri rettshjelp er av sv\u00e6rt begrenset karakter og viser til at flertallet i utvalget ogs\u00e5 har fremhevet behovet for at en s\u00e5kalt &laquo;supported dicision making model&raquo; utredes videre. <\/p>\n<h3>13.13. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO st\u00f8tter utvalgets forslag om rett til tre timer gratis advokatbistand. LDO fremhever behovet for at s\u00e5kalt &laquo;supported decision making&raquo; utredes videre. <\/p>\n<p>Videre foresl\u00e5r utvalget at den faglig ansvarlige skal ha plikt til \u00e5 r\u00e5df\u00f8re seg med annet kvalifisert helsepersonell f\u00f8r det fattes vedta om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Utvalget viser til at tilsvarende krav gjelder for tvangsvedtak etter pasientrettighetslovens kapittel 4A, jf. \u00a7 4a-5 annet ledd. <\/p>\n<p>LDO er enig i at de samme hensyn ogs\u00e5 gjelder for psykisk helsevern og at en slik r\u00e5dgivningsplikt kan f\u00f8re til at den som har kjennskap til pasienten og vedkommendes situasjon i st\u00f8rre grad blir h\u00f8rt, hvilket ogs\u00e5 kan inneb\u00e6re st\u00f8rre respekt for den syke personens autonomi. <\/p>\n<p>Videre foresl\u00e5r utvalget et sentralt rettssikkerhetstiltak gjennom sitt forslag om \u00e5 tydeliggj\u00f8re kravene til tilstrekkelig begrunnelse for etableringsvedtaket. LDO vil fremheve betydningen av utvalgets forslag til ny \u00a7 4-5, og s\u00e6rlig fremheve betydningen av \u00a7 4-5 bokstav c med krav om angivelse av den avveining som er gjort mellom fordelene og ulempene ved tvangsinngrepet. Dette inneb\u00e6rer bl.a. \u00e5 angi forventet behandlingsmessig effekt og risiko for varig skade som f\u00f8lge av tvangsinngrepet, pasientens holdninger til og erfaringer med bruk av tvang, samt om pasienten har gitt uttrykk for eller gitt sin tilslutning til frivillige tiltak, eventuelt hvilke, jf. bokstav f. Disse kravene vil v\u00e6re med p\u00e5 \u00e5 sikre bevissthet rundt utgangspunktpunktet om at tvang ikke skal ut\u00f8ves utover det strengt n\u00f8dvendige, og at pasientens vurderinger skal komme i betraktning og tillegges vekt i tr\u00e5d med de f\u00f8ringer som CRPD gir. Videre er LDO enig i utvalgets forslag om at kravet om at vedtaket skal treffes snarest og senest innen 24 timer flyttes fra forskrift til lov, og at dette vil v\u00e6re viktig for \u00e5 synliggj\u00f8re kravet og slik sikre at det etterleves i praksis, jf. utkast til ny \u00a7 4-5 annet ledd. <\/p>\n<p>I pkt. 14.9.5 foresl\u00e5r utvalget hyppigere kontroll og etterpr\u00f8ving av vedtak om tvungent psykisk helsevern uten klage. Utvalget foresl\u00e5r derfor i utkast til ny \u00a7 4-9 at selv om det ikke klages over etableringen av tvungent psykisk helsevern skal det likevel foretas kontroll av Kontrollkommisjonen n\u00e5r det er g\u00e5tt fire uker etter at vedtaket er fattet. Utvalget fremhever at det etter fire uker skal foretas en full materiell overpr\u00f8ving og at ytterligere kontroll b\u00f8r skje etter tre m\u00e5neder av gangen. I samsvar med dette foresl\u00e5r utvalget at gjeldende karantenetid for fremsettelse av ny klage reduseres fra seks til tre m\u00e5neder og at et vedtak i kontrollinstansen eller en rettskraftig dom om opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern skal ha virket i tre m\u00e5neder, jf. lovutkastet \u00a7 7-4. <\/p>\n<h3>13.14. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>LDO vil st\u00f8tte utvalget i at det er behov for \u00e5 styrke pasientens rettssikkerhet og behov for en mer omfattende pr\u00f8ving av de formelle og materielle vilk\u00e5rene ogs\u00e5 i de tilfellene hvor pasienten ikke klager. LDO viser til at det dreier seg om alvorlige inngrep i pasientens autonomi. Styrket rettssikkerhet vil v\u00e6re i samsvar med de f\u00f8ringer som ligger i CRPD n\u00e5r det gjelder \u00e5 styrke autonomi og selvbestemmelsesrett til personer med nedsatt funksjonsevne, jf. fortalens bokstav n og art. 3, og i sammenheng med tvungen helsehjelp og mulig frihetsber\u00f8velse ogs\u00e5 art. 14 og art. 25. LDO st\u00f8tter utvalgets forslag til ny \u00a7 4-5. <\/p>\n<h3>13.15. Frivillig tvang<\/h3>\n<p>Under pkt. 14.10.1 foresl\u00e5r utvalget \u00e5 videref\u00f8re psykisk helsevernlovens \u00a7 2-2 som hjemler s\u00e5kalt frivillig tvang. Utvalget gir imidlertid gode argumenter for \u00e5 oppheve denne bestemmelsen og viser til at den viktigste motforestillingen mot en videref\u00f8ring av den er at det dreier seg om klart inngripende tiltak. Det vil si at pasienten i prinsippet vil kunne holdes tilbake under motstand i inntil tre uker fra etablering av vernet, og at personer som gir forh\u00e5ndssamtykke etter \u00a7 2-2 f\u00f8rste ledd vil kunne v\u00e6re i grenselandet for \u00e5 v\u00e6re beslutningskompetente. Det som gj\u00f8r hjemmelen i \u00a7 2-2 s\u00e6rlig utfordrende er at det, som utvalget viser til, foreligger praksis hvor man p\u00e5 behandlersiden er sv\u00e6rt liberal n\u00e5r det gjelder \u00e5 akseptere et samtykke som juridisk bindende uten at det stilles kritiske sp\u00f8rsm\u00e5l til gyldigheten av det. Det dreier seg om alvorlige inngrep, hvilket normalt ville tilsi at kravet til samtykke skjerpes. Utvalget viser ogs\u00e5 til at det foreligger store geografiske variasjoner i bruken av denne bestemmelsen, hvilket kan tilsi at den kan v\u00e6re overfl\u00f8dig. Utvalget velger likevel \u00e5 videref\u00f8re den fordi den er usikker p\u00e5 konsekvensene av en eventuell opphevelse. Utvalget viser imidlertid samtidig at det er behov for \u00e5 vurdere denne bestemmelsen s\u00e6rskilt i et eventuelt fremtidig arbeid med en felles tvangslov i helse- og sosialtjenesten. <\/p>\n<h3>13.16. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>LDO vil fremheve at utvalget her peker p\u00e5 en bestemmelse som setter prinsippet om pasientenes rett til selvbestemmelse og autonomi p\u00e5 pr\u00f8ve, og at de beste grunner taler for \u00e5 utrede denne n\u00e6rmere i forbindelse med en vurdering av en s\u00e5kalt support modell og en eventuell felles tvangslov i helse- og sosialtjenesten. <\/p>\n<h3>13.17. Konverteringsforbudet<\/h3>\n<p>Utvalget dr\u00f8fter under pkt. 14.11.2 sp\u00f8rsm\u00e5let om konverteringsforbudet mot \u00e5 overf\u00f8re pasienter fra frivillig til tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernlovens \u00a7 3-4 f\u00f8rste ledd skal videref\u00f8res ogs\u00e5 n\u00e5r det n\u00e5 innf\u00f8res krav om manglende beslutningskompetanse for inntak til psykisk helsevern. Utvalget fremhever de vesentlige argumentene for \u00e5 videref\u00f8re konverteringsforbudet, herunder vektlegger utvalget \u00e5 sikre at personer som formelt sett mottar frivillig psykisk helsevern ikke reelt sett skal v\u00e6re tvungent under en reell trussel om konvertering. Utvalget fremhever at det ikke m\u00e5 finnes en enklere vei til tvungent psykisk helsevern enn den tungvinte prosedyren der tvungent psykisk helsevern ikke kommer i stand uten blant annet en uavhengig legeunders\u00f8kelse. Etter en samlet vurdering, der hensynet til rettsikkerheten er blitt tillagt s\u00e6rlig vekt, har utvalget foresl\u00e5tt \u00e5 videref\u00f8re konverteringsforbudet for alle, inkludert de som mangler beslutningskompetanse p\u00e5 etableringstidspunktet eller mister dette p\u00e5 et senere tidspunkt, men at unntaket om fare for seg selv eller andre videref\u00f8res. <\/p>\n<h3>13.18. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>LDO vil slutte seg til dette og vil n\u00f8ye seg med \u00e5 vise til at konverteringsforbudet er en sentral rettssikkerhetsgaranti blant annet for \u00e5 sikre at institusjoner ikke kan skjule omfanget av reelt tvungent vern ved \u00e5 ha stort omfang av frivillig vern med trussel om konvertering som fremhevet ogs\u00e5 av utvalget. LDO vil ogs\u00e5 fremheve at det er viktig ut fra et ikke-diskrimineringsprinsipp at personer som frivillig underlegges et psykisk helsevern ikke i st\u00f8rre grad enn personer som benytter seg av andre helsetjenester skal bli utsatt for en risiko for at de blir overf\u00f8rt til tvangsmessig behandling uten de prosedyrer som tvang ellers ville krevd. <\/p>\n<h2>14. Gjennomf\u00f8ring av psykisk helsevern<\/h2>\n<h3>14.1. Tvangsbehandling \u2013 i lys av CRPD art. 25 bokstav d og art. 5 om likeverd og ikke-diskriminering<\/h3>\n<p>LDO slutter seg til utvalgets syn i kapittel 15.2 om at medisinering av anti-psykotika i en del tilfeller vil inneb\u00e6re et mer inngripende tiltak enn det \u00e5 bli innbrakt under bestemte fysiske rammer gjennom en frihetsber\u00f8velse. Vi st\u00f8tter ogs\u00e5 utvalget i at en vedvarende tvangsmedisinering som pasienten motsetter seg over lengre tid, m\u00e5 vurderes som s\u00e6rlig inngripende. Sp\u00f8rsm\u00e5let er imidlertid om flertallets forslag om ny \u00a7 5-4 som gjelder vilk\u00e5r for tvangsbehandling er tilstrekkelig. For LDO er sp\u00f8rsm\u00e5let s\u00e6rlig om adgangen i norsk lovgivning til tvangsbehandling av sinnslidende inneb\u00e6rer diskriminering p\u00e5 grunn av den ulike adgangen til bruk av tvang overfor personer med alvorlige psykiske lidelser sammenliknet med andre. Etter pasientrettighetslovens \u00a7 4A-3 kan det kun ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg i de tilfeller hvor en unnlatelse av \u00e5 gi helsehjelp kan f\u00f8re til en vesentlig skade for pasienten og helsehjelpen anses n\u00f8dvendig og tiltakene st\u00e5r i forhold til behovet for helsehjelpen. Sp\u00f8rsm\u00e5let er dermed &#8211; om det foreligger relevante grunner som har tilstrekkelig vekt til \u00e5 ha videre hjemler for tvangsbehandling overfor personer med psykiske lidelser som ikke er til fare for andre, sammenliknet med andre pasientgrupper. <\/p>\n<p>Vilk\u00e5rene for tvangsbehandling m\u00e5 s\u00e6rlig vurderes i lys av CRPD konvensjonens art. 25 om retten til likeverd, samt i lys av konvensjonens prinsipp om forbud mot diskriminering, jf. ordlyden i art. 25 i innledningen, art. 3 bokstav b, art. 5, samt art. 12 om retten til \u00e5 bevare rettslig handleevne. I henhold til CRPD art. 25 bokstav d skal statspartene sikre at helsepersonell tilbyr helsepleie av samme kvalitet til personer med nedsatt funksjonsevne som til andre, jf. ogs\u00e5 likeverdsprinsippet og forbudet mot diskriminering i art. 5. Videre fremheves det i art. 25 bokstav d at denne helsehjelpen skal gis bakgrunn av fritt og informert samtykke.<\/p>\n<h3>14.2. Utenriksdepartementets vurdering<\/h3>\n<p>Utenriksdepartementet (UD) har i brev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) 19.11.2010 foretatt en tolkning av CRPD art. 25 og betydningen den vil ha for adgangen til tvangsbehandling av personer med nedsatt psyko-sosial funksjonsevne. UD legger her til grunn at art. 25 bokstav d i CRPD krever at helsepersonell gir like god behandling til personer med nedsatt funksjonsevne som til andre, herunder p\u00e5 grunnlag av fritt og informert samtykke, og at dette skal forst\u00e5s slik at personer med nedsatt funksjonsevne generelt sett skal tilbys helsehjelp av samme kvalitet som andre, og at denne hjelpen i samme grad som for andre skal gis p\u00e5 grunnlag av fritt og informert samtykke. UD fortolker dette slik at dette krever at man ikke skal kunne underlegge en sinnslidende pasient med samtykkekompetanse tvungen somatisk behandling i st\u00f8rre grad enn det som gjelder for andre pasienter. UD viser til at det fremkommer av forarbeidene til psykisk helsevernloven at somatisk behandling av sinnslidende reguleres av pasientrettighetsloven og ikke av psykisk helsevernloven. UD legger derfor til grunn at det i utgangspunktet ikke synes \u00e5 foreligge noen konvensjonsstridig forskjellsbehandling p\u00e5 dette punktet i norsk lovgivning. UD foretar deretter en fortolkning av konvensjonens art. 25 bokstavene b og c, som dreier seg spesielt om rettigheter til helsetjenester rettet mot vedkommendes nedsatte funksjonsevne. UD mener at konvensjonen her gir statene en plikt til \u00e5 s\u00f8rge for at personer med nedsatt funksjonsevne f\u00e5r de helsetjenester som de trenger spesielt p\u00e5 grunn av sin nedsatte funksjonsevne, herunder tidlig diagnose og riktig behandling, samt tjenester for \u00e5 begrense og forhindre ytterligere funksjonsnedsettelser. Det fremheves at kravet om fritt og informert samtykke ikke er nevnt uttrykkelig i denne forbindelsen. UD anerkjenner likevel at prinsippet om selvbestemmelsesrett vil v\u00e6re relevant, men fremhever at hvor grensene for selvbestemmelsesretten da vil g\u00e5, m\u00e5 vurderes p\u00e5 grunnlag av sykdommens karakter. UD fremhever at konvensjonens prinsipp om selvbestemmelsesrett er formulert generelt for alle funksjonsnedsettelser, og ikke s\u00e6rlig med sikte p\u00e5 alvorlige sinnslidelser. Det vises til at en manglende behandling av en sinnslidende uten samtykkekompetanse vil kunne v\u00e6re et brudd p\u00e5 statspartenes plikter etter art. 25 til \u00e5 s\u00f8rge for n\u00f8dvendige helsetjenester rettet mot vedkommendes nedsatte funksjonsevne, som vil redusere og forebygge ytterligere funksjonsnedsettelser. <\/p>\n<p>UD tar imidlertid en viktig forutsetning for denne fortolkningen, nemlig at psykisk helsevernloven praktiseres i tr\u00e5d med fagdepartementets begrunnelse bak tvangshjemmelen slik den er presentert i Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) om lov om etablering av og gjennomf\u00f8ring av psykisk helsevern pkt. 3.5.1. Poenget i denne sammenhengen med henvisningen til Ot.prp. nr. 11 er at det i denne odelstingsproposisjonen er fremhevet at hensikten med behandlingen skal v\u00e6re at personer med sinnslidelser skal kunne gjenvinne sitt herred\u00f8mme og kontrollen over seg selv og sitt liv, slik at vedkommende skal bli i stand til \u00e5 foreta rasjonelle valg og f\u00f8lge en bevisst kurs. HODs forutsetning som UD bygger p\u00e5 n\u00e5r de sier at tvangsbehandling vil v\u00e6re forenlig med art. 25, er dermed at tvangsbehandlingen ikke brukes i st\u00f8rre grad enn det som er n\u00f8dvendig for at en person skal gjenvinne herred\u00f8mme over sitt eget liv. Dette bygger b\u00e5de p\u00e5 en forutsetning om at den aktuelle behandlingen er egnet til \u00e5 oppn\u00e5 dette, og som nevnt, at behandlingen avsluttes s\u00e5 snart dette er oppn\u00e5dd. UD konkluderer med at den norske rettstilstanden med hensyn til tvangsbehandling er forenlig med konvensjonen. UD presiserer imidlertid samtidig at dette i stor grad vil avhenge av hvordan lovgivningen blir praktisert i de enkelte tilfeller. <\/p>\n<p>I NOU 2011: 9 vedlegg 1 har utvalgets mindretall ved Orefellen kritisert UD for ikke \u00e5 ha vurdert CRPD art. 25 bokstav d i sammenheng med art. 12, til tross for at bestemmelsen i art. 12 er helt sentral for tolkningen av art. 25 bokstav d. Ogs\u00e5 Bj\u00f8rn Henning \u00d8stenstad, f\u00f8rsteamanuensis i rettsvitenskap, uttrykker i vedlegg 3 Fr\u00e5v\u00e6r av avgjerdskompetanse som mogleg vilk\u00e5r for tvunge psykisk helsevern og tvangsbehandling m.m. p\u00e5 side 331 i NOU 2011: 9 at: \u00abeit svakt punkt i begge dei to tolkingsfr\u00e5segnene fr\u00e5 rettsavdelinga [i Utenriksdepartementet], er det manglande fokuset p\u00e5 art. 12 i konvensjonen.\u00bb <\/p>\n<p>Det vil si at det hersker betydelig tolkningstvil n\u00e5r det gjelder innholdet i CRPD art. 25, kombinert med art. 12. UD har ikke vurdert betydningen av art. 12 n\u00e5r det gjelder tolkningen av art. 25. Utvalgets mindretall ved Orefellen tolker CRPD slik at den hindrer tvangsmessig helsehjelp. \u00d8stenstad synes \u00e5 tolke CRPD slik at en kompetansebasert l\u00f8sning slik som foresl\u00e5tt, vil gj\u00f8re rettstilstanden i samsvar med art. 12, kombinert med art. 25, men har avgrenset sin vurdering ved at han nettopp ikke har dr\u00f8ftet videref\u00f8ring av behandlingsvilk\u00e5ret og derfor heller ikke muligheten for tvangsbehandling i behandlings\u00f8yemed. <\/p>\n<h3>14.3. Vurderinger fra spesialrapport\u00f8rer og CRPD-komiteen<\/h3>\n<p>Spesialrapport\u00f8ren for retten til h\u00f8yest oppn\u00e5elig helsestandard har i rapport 20. august 2009 i rapport A\/64\/272 uttrykt f\u00f8lgende i para 72: \u201dStates must provide persons with disabilities equal recognition of legal capacity, care on the basis of informed consent (v\u00e5r understreking), and protection against non-consensual experimentation; as well as prohibit exploitation and respect physical and mental integrity. States have the obligation to provide (on a permanent basis if necessary) any appropriate supports, including total support (v\u00e5r understreking), for persons with disabilities to exercise their legal capacity to the greatest possible extent.\u201d Og videre i para 73: \u201cPolicies and legislation sanctioning non-consensual treatments lacking therapeutic purpose or aimed at correcting or alleviating a disability, including [\u2026] electro-convulsive therapy and unnecessarily invasive psychotropic therapy, violate the right to physical and mental integrity and may constitute torture and ill-treatment.\u201d <\/p>\n<p>Ogs\u00e5 FNs spesialrapport\u00f8r for tortur har i rapport 28.juli 2008 A\/63\/175 kommet med sentrale uttalelser n\u00e5r det gjelder adgangen til bruk av tvang i gjennomf\u00f8ringen av behandlingen overfor personer med psykiske lidelser. I para 62 i denne rapporten fremhever spesialrapport\u00f8ren at misbruk av psykiatri og bruk av tvang overfor personer med nedsatt funksjonsevne og prim\u00e6rt n\u00e5r det gjelder personer med nedsatt psykososial funksjonsevne fortjener st\u00f8rre oppmerksomhet. Spesialrapport\u00f8ren fremhever at administrasjonen under tvangsbehandling i psykiatriske institusjoner av nevroleptika som for\u00e5rsaker \u201dtrembling, shivering and contractions and make the subject apathetic and dull his or her intelligence, has been recognized as a form of torture,\u201d sitat fra para 63. Det er verdt \u00e5 merke seg at spesialrapport\u00f8ren for s\u00e5 vidt ikke utelukker bruk av nevroleptika i behandling av mentale lidelser, men han fremhever behovet for at disse blir n\u00f8ye kontrollert, \u201dclosely scrutinized.\u201d Og sier f\u00f8lgende: \u201ddepending on the circumstances of the case, the suffering inflicted and the effects upon the individual`s health may constitute a form of torture or ill-treatment.\u201d<\/p>\n<p>Det er videre verdt \u00e5 merke seg at spesialrapport\u00f8ren for tortur i sine konklusjoner og anbefalinger i del c under para 71 spesielt fremhever ikke-diskrimineringsbestemmelsen i CRPD art. 2. I para 73 fremhever han at statene m\u00e5 vedta lovgivning som anerkjenner den rettslige handleevnen til personer med nedsatt funksjonsevne og som sikrer at personer med nedsatt funksjonsevne n\u00e5r de har behov for det er gitt den st\u00f8tte de trenger for \u00e5 foreta informerte valg.<\/p>\n<p>CRPD-komiteen har i sin vurdering av Spanias statsrapport under CRPD art. 30 av 19. oktober 2011, kommet med synspunkter som bidrar til \u00e5 klargj\u00f8re hvordan CRPD-komiteen ser p\u00e5 hvilke krav som ligger blant annet i art. 14 om rett til frihet og personlig sikkerhet. Her uttaler komiteen en klar bekymring overfor Spania n\u00e5r det gjelder Spanias praksis med tvangsinnleggelser og tvangsbehandling av personer med nedsatt psykososial funksjonsevne. Komiteen anbefaler Spania \u00e5 oppheve de lovene som hjemler ufrivillig tvangsinnleggelse og som har tilknytning p\u00e5 bakgrunn av en nedsatt funksjonsevne. Videre anbefaler komiteen \u00e5 iverksette tiltak som sikrer at alle helsetjenester, inkludert helsetjenester rettet mot psykiske lidelser basert p\u00e5 fritt og informert samtykke fra den aktuelle personen. <\/p>\n<p>CRPD-komiteen kommer ikke med noen konkrete anbefalinger som direkte gjelder forst\u00e5elsen av CRPD art. 25, men i lys av de klare merknader komiteen har under art. 14, hvor anbefalingen er \u00e5 sikre at alle helsetjenester rettet mot psykiske lidelser skal v\u00e6re basert p\u00e5 fritt og informert samtykke er dette sentralt ogs\u00e5 for hvordan art. 25 skal tolkes.<\/p>\n<h3>14.4. LDOs vurderinger<\/h3>\n<p>Det samlede rettskildebildet er usikkert. Imidlertid vil det v\u00e6re p\u00e5 det rene, som ogs\u00e5 UD fremhever, at et minimumskriterium for tvangsbehandling er at den vil v\u00e6re n\u00f8dvendig og forholdsmessig. B\u00e5de i lys av den tvil som foreligger om effekten av behandling med nevroleptika, samt de store regionale forskjeller som foreligger i Norge, er det grunn til \u00e5 sette sp\u00f8rsm\u00e5lstegn ved om lovens forutsetninger kan oppfylles i praksis. N\u00e5r dette er situasjonen er sp\u00f8rsm\u00e5let hva lovgiver b\u00f8r gj\u00f8re for \u00e5 vedta lovbestemmelser som er best mulig egnet til \u00e5 sikre mot tvangsbehandling som i det enkelte tilfellet ikke vil oppfylle kravet til n\u00f8dvendighet og forholdsmessighet. I tillegg kommer, som omtalt i kapittel 15 p\u00e5 side 198, at det foreligger betydelige meningsforskjeller mellom ulike akt\u00f8rer i debatten b\u00e5de n\u00e5r det gjelder etisk innfallsvinkel og fenomenforst\u00e5else og syn p\u00e5 forskning om \u00e5rsaker, behandlingsmetodikk og effekt av behandling, samt virkninger og tvang, samt, v\u00e5r utheving, at kunnskapsgrunnlaget ikke er entydig og til dels mangelfullt og at brukererfaringene er varierende.<\/p>\n<h3>14.5. Konklusjon<\/h3>\n<p>P\u00e5 denne bakgrunn vil LDO anbefale, jf. v\u00e5r anbefaling n\u00e5r det gjelder sp\u00f8rsm\u00e5let om videref\u00f8ring av behandlingsvilk\u00e5ret for adgangen til tvang og frihetsber\u00f8velse ved etablering av psykisk helsevern, at man opphever dagens adgang til tvang i behandlings\u00f8yemed ved gjennomf\u00f8ring av psykisk helsevern, for \u00e5 fremme vesentlig bedring eller unng\u00e5 vesentlig forverring, jf. utkast til ny \u00a7 5-4 nr. 7. LDO mener de beste grunner taler for at tvangsbehandling kun b\u00f8r tillates dersom det uten tvangsbehandling foreligger fare for vesentlig helseskade. Dette vil medf\u00f8re at LDO mener at det i norsk rett kun skal v\u00e6re hjemmel for defensiv intervensjon, det vil si et skade- eller farevilk\u00e5r (for personen selv) etter modell fra pasientrettighetslovens kapittel 4A (&laquo;fare for vesentlig helseskade&raquo;). Vi foresl\u00e5r derfor at ny \u00a7 5-4 nr. 7 skal lyde: &laquo;det er overveiende sannsynlig at behandlingstiltaket kan hindre vesentlig helseskade.&raquo; <\/p>\n<h3>14.6. S\u00e6rlig om bruk av ECT- elektrosjokkbehandling, pkt. 15.2.5<\/h3>\n<p>Utvalget dr\u00f8fter under pkt. 15.2.5 behovet for endringer n\u00e5r det gjelder bruk av ECT i norsk helsevesen. Utvalget fremhever at ECT som utgangspunkt ikke er hjemlet i psykisk helsevernlovens \u00a7 4-4 om tvangsbehandling, og kan derfor etter gjeldene rett bare gjennomf\u00f8res p\u00e5 grunnlag av et gyldig samtykke fra pasienten. Imidlertid fremhever de at i n\u00f8drettslige situasjoner, for eksempel ved livstruende depresjoner, kan ECT likevel kunne iverksettes mot pasientens vilje. Utvalget viser til at enkelte brukere har fremhevet negative erfaringer med ECT og at behandlingen har p\u00e5f\u00f8rt dem alvorlige skadevirkninger. Enkelte brukere har derfor har foresl\u00e5tt at ECT b\u00f8r forbys i sin alminnelighet, og i hvert fall ikke skulle kunne gjennomf\u00f8res uten gyldig samtykke under noen omstendighet, og at ogs\u00e5 enkelte fagpersoner har gitt st\u00f8tte for et slikt syn. Videre fremhever utvalget problemstillinger knyttet til de tilfeller hvor ECT gis under samtykke, men hvor samtykke \u00e5penbart ikke har bygget p\u00e5 en beslutningskompetent avgj\u00f8relse. Utvalget fremhever at det i slike tilfeller kunne v\u00e6rt et godt alternativ at et vedtak om bruk av ECT som bygger p\u00e5 samtykke ogs\u00e5 m\u00e5tte godkjennes av en klageinstans eller en uavhengig institusjon. Imidlertid fremhever utvalget at det i lys av sin tids- og ressursramme ikke har hatt mulighet til \u00e5 utrede problemstillingene knyttet til ECT i n\u00f8dvendig bredde til \u00e5 foresl\u00e5 konkrete lovendringer. Utvalget foresl\u00e5r derfor ingen endringer i gjeldende rett. <\/p>\n<p>LDO vil her fremheve at spesialrapport\u00f8ren for tortur i ovennevnte rapport fra 28. juli 2008 under para 61 skriver klart at ECT ogs\u00e5 i sin modererte form, det vil si n\u00e5r det gis ved bruk av bed\u00f8velsesmiddel, eller i norsk sammenheng ved bruk av narkose, skal brukes kun etter fritt og informert samtykke fra den aktuelle personen. Det inneb\u00e6rer informasjon om de sekund\u00e6re effektene og relaterte risikoer knyttet til bruk av ECT, slik som hjertekomplikasjoner, forvirring, hukommelsestap og d\u00f8d. Det vil si at spesialrapport\u00f8ren n\u00e5r det gjelder bruk av ECT for s\u00e5 vidt virker kategorisk, og ikke \u00e5pner for at ECT kan benyttes mot pasientens vilje basert p\u00e5 konkrete omstendigheter i saken. <\/p>\n<h3>14.7. Konklusjon<br \/>\n<\/h3>\n<p>Etter LDOs syn er det behov for en grundigere utredning av behovet for endring av lovverket i Norge n\u00e5r det gjelder bruk av ECT overfor personer med nedsatt psykososial funksjonsevne. Det er behov for vurderinger b\u00e5de knyttet til hva som skal til for \u00e5 kunne gis et kompetent samtykke til bruk av ECT og hva som skal skje n\u00e5r slikt samtykke ikke gis. Det vil si hvorvidt man skal videref\u00f8re adgangen til \u00e5 bruke det i n\u00f8drettstilfeller, eller om ECT b\u00f8r forbys i sin alminnelighet n\u00e5r det ikke foreligger samtykke. I tillegg vil LDO fremheve at det er behov for at det blir f\u00f8rt grundig statistikk over bruken av ECT i Norge slik at det blir mulig \u00e5 avdekke geografiske variasjoner. P\u00e5 denne m\u00e5ten vil vi f\u00e5 en pekepinn p\u00e5 om det foreligger variasjoner som tilsier at kriteriet om at inngrepet uansett m\u00e5 v\u00e6re n\u00f8dvendig ikke blir oppfylt i enkelttilfeller. <\/p>\n<h3>14.8. S\u00e6rlig om adgangen til isolering, pkt. 15.3.1<br \/>\n<\/h3>\n<p>Utvalget foresl\u00e5r under pkt. 15.3.1 \u00e5 oppheve adgangen til isolering i norsk rett som tvangsmiddel overfor personer med nedsatt psykososial funksjonsevne. Utvalget har lagt avgj\u00f8rende vekt p\u00e5 at halvparten av norske helseforetak i psykisk helsevern ikke finner slik bruk av isolering n\u00f8dvendig. LDO vil her fremheve at spesialrapport\u00f8ren for tortur i sin rapport 28. juli 2008 A\/63\/175 blant annet i para 82 viser til betydelig faktagrunnlag som p\u00e5viser alvorlige helsemessige skadeeffekter av bruk av isolasjon, slik som s\u00f8vnl\u00f8shet, forvirring, hallusinering og mental sykdom. Blant annet p\u00e5 bakgrunn av dette anbefaler spesialrapport\u00f8ren at bruken av isolering m\u00e5 reduseres til et minimum og m\u00e5 brukes kun i helt eksepsjonelle tilfeller, for s\u00e5 kort tid som mulig og som siste utfall. <\/p>\n<h3>14.9. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO vil fremheve at \u00e5 bruke en slik type virkemiddel overfor personer med nedsatt funksjonsevne som har dokumenterte skadelige effekter ikke er i tr\u00e5d med de prinsipper som blant annet CRPD bygger p\u00e5. LDO st\u00f8tter utvalget i at adgangen til bruk av isolasjon oppheves i Norge.<\/p>\n<h3>14.10. Andre mekaniske tvangsmidler<\/h3>\n<p>Utvalget foresl\u00e5r imidlertid \u00e5 videref\u00f8re adgangen til andre mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, slik som belter, remmer og skadeforebyggende spesialkl\u00e6r, jf. bokstav a i psykisk helsevernlovens \u00a7 4-8. LDO vil fremheve at denne typen bruk av mekaniske tvangsmidler kun rammer en s\u00e6rskilt gruppe i samfunnet, nemlig personer med nedsatt funksjonsevne i form av mentale lidelser, og at det derfor er s\u00e6rlig grunn til \u00e5 se n\u00e6rmere p\u00e5 legitimiteten i \u00e5 videref\u00f8re denne adgangen. S\u00e6rlig vil LDO fremheve det som utvalget skriver under pkt. 15.3.1. om at det enkelte steder er utviklet s\u00e5kalte comfort rooms eller quiet rooms der pasienten kan trekke seg tilbake n\u00e5r stressniv\u00e5et er for h\u00f8yt, og at dette er rom som pasienten selv kan opps\u00f8ke og som kan gi pasienten \u00f8kt opplevelse av kontroll. <\/p>\n<h3>14.11. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO mener at det er behov for at det foretas grundigere vurderinger av i hvilken grad det kan etableres andre ordninger som i st\u00f8rre grad vil ivareta pasientens autonomi, og kunne redusere bruken av mekaniske tvangsmidler som er tillatt i dag, og som utvalget foresl\u00e5r videref\u00f8rt n\u00e5r det gjelder blant annet belter, remmer og skadeforebyggende spesialkl\u00e6r. <\/p>\n<h3>14.12. Skjerming<\/h3>\n<p>Ang\u00e5ende utvalgets vurderinger n\u00e5r det gjelder skjerming under pkt.15.4, er LDO enig i at man kan vurdere skjerming sammen med tvangsmidler som intervensjoner med h\u00f8y risiko for negative psykiske virkninger og svekket behandlingsallianse. LDO vil fremheve at skjerming i de tilfeller hvor pasienten motsetter seg dette vil svekke individets autonomi og uavhengighet, og slik sett vil slike tiltak motvirke de hensyn som er anerkjent i CRPD, blant annet fortalens bokstav n og art. 3 bokstav a om individuell autonomi, samt art. 17 om personlig integritet. <\/p>\n<p>LDO vil derfor fremheve betydningen av at det i et hvert tilfelle hvor det fattes beslutning om skjerming i strid med pasientens vilje, m\u00e5 fattes et vedtak som vil kunne v\u00e6re gjenstand for kontroll. Dette er en minimumsbeskyttelse mot at det skal forekomme skjerming som ikke oppfyller kravet til n\u00f8dvendighet, og som slik sett ogs\u00e5 vil v\u00e6re diskriminerende. <\/p>\n<h3>14.13. Konklusjon<\/h3>\n<p>Vi st\u00f8tter derfor utvalgets forslag til ny \u00a7 5-3 om at det skal treffes vedtak dersom pasienten motsetter seg skjerming, eller dersom skjerming varer utover 24 timer.<\/p>\n<h2>15. Kontroll- og overpr\u00f8vingsordninger, kapittel 16<\/h2>\n<p>For \u00e5 sikre at det ikke skjer tvangsbruk utover det som er n\u00f8dvendig er kontroll- og overpr\u00f8vingsordningene som ivaretar pasientenes rettssikkerhet helt essensielle. Utvalget har i kapittel 16 i NOU 2011: 9 avdekket en rekke eksisterende mangler ved overpr\u00f8vingsordninger, jf. side 209 under pkt. 16.1 i kapittel 16. N\u00e5r det gjelder s\u00e6rlig kontrollkommisjonen, har en evaluering fra Helsedirektoratet i 2006 vist at kommisjonen har ulik lovforst\u00e5else ved overpr\u00f8ving av vedtak og ut\u00f8velse av annen kontrollvirksomhet, og at denne ulike praksisen er av et slikt omfang at den bryter med sentrale rettsstats prinsipper, som forutsigbarhet og likebehandling. N\u00e5r det gjelder fylkesmannens overpr\u00f8ving av vedtak etter psykisk helsevernloven som gjelder tvungen legeunders\u00f8kelse og vedtak etter psykisk helsevernlovens \u00a7 4-4 om behandling uten samtykke, er utgangspunktet at fylkesmannen skal pr\u00f8ve alle sider av saken, ogs\u00e5 det helsefaglige skj\u00f8nnet. Begrunnelsen for at det var fylkeslegene som ble tillagt \u00e5 klage n\u00e5r det gjaldt tvangsmedisinering var blant annet at Kontrollkommisjonen ikke hadde tilstrekkelig faglig kompetanse til \u00e5 bed\u00f8mme de aktuelle sp\u00f8rsm\u00e5lene, mens fylkeslegen derimot skulle inneha kompetanse til \u00e5 overpr\u00f8ve b\u00e5de overlegens formelle og medisinske skj\u00f8nn. P\u00e5 den tiden da forskriften om \u00e5 legge denne myndigheten til fylkeslegeembetene tr\u00e5dte i kraft i oktober i 1984, hadde de fleste fylkeslegeembeter fylkespsykiatere. Det fremg\u00e5r at utvalget i dag har foretatt en unders\u00f8kelse hvor de har henvendt seg til samtlige fylkesmenn med foresp\u00f8rsel om psykiatrisk kompetanse. De har mottatt svar fra 12 embeter, og det kommer frem at kun fire fylkesmenn har opplyst \u00e5 ha spesialkompetanse i psykiatri og at det sjelden innhentes psykiatrisk kompetanse dersom embetet ikke har dette. Dette betyr at saksbehandlingen i hovedsak foretas av en alminnelig lege og en jurist, og at det vanligvis er en alminnelig lege og enkelte steder psykiatrisk sykepleier som gjennomf\u00f8rer samtalen med pasienten. I lys av at tvangsbehandling med medikamenter ofte oppleves som den st\u00f8rste krenkelsen som skjer i forbindelse med tvungent psykisk helsevern, er det helt uforsvarlig at en fagkompetanse som i utgangspunktet blir lagt til grunn \u00e5 skulle foreligge hos fylkesmannen i dag ikke er tilstede i praksis. <\/p>\n<p>LDO er enig med utvalget som fremhever p\u00e5 side 212 at gjeldende ordning i dag ikke er tilstrekkelig forsvarlig og at manglende kompetanse gj\u00f8r at det i realiteten ikke vil v\u00e6re en full overpr\u00f8ving av alle sider av saken slik som forutsetningen er i henhold til loven, jf. gjeldende psykisk helsevernlov \u00a7 1-6 og forvaltningslovens \u00a7 34 annet ledd som forutsetter at fylkesmannen skal kunne overpr\u00f8ve alle sider av saken, ogs\u00e5 det helsefaglige skj\u00f8nnet. LDO vil derfor slutte seg til utvalgets forslag under pkt. 16.3 om at det opprettes en ny felles kontrollinstans for alle vedtak som fattes med hjemmel i psykisk helsevernloven, og som sikrer at kontrollinstansen har tilstrekkelig kompetanse til \u00e5 foreta en forsvarlig overpr\u00f8ving av tvangsbehandlingsvedtak. Videre slutter ombudet seg til at det b\u00f8r vurderes \u00e5 \u00e5pnes for muntlige forhandlinger ved klage p\u00e5 behandling uten eget samtykke. Videre vil LDO st\u00f8tte seg til utvalgets forslag under punkt 16.3 om at pasientene m\u00e5 ha krav p\u00e5 fri advokatbistand ved klage til fylkesmannen over vedtak om behandling uten eget samtykke p\u00e5 samme m\u00e5te som de har rett til fri rettshjelp p\u00e5 statens bekostning ved klage til Kontrollkommisjonen. LDO slutter seg dermed til utvalgets begrunnelse om at pasientene b\u00f8r ha de samme rettigheter til rettslig bistand ved klage over vedtak om behandling uten eget samtykke, som ved klage over vedtak om tvungent vern. <\/p>\n<p>Sp\u00f8rsm\u00e5let om hvordan et nytt kontroll- og overpr\u00f8vingsorgan skal kunne fungere best mulig reiser en rekke sp\u00f8rsm\u00e5l. Utvalget har under pkt. 16.5 uttalt at det ikke har funnet det hensiktsmessig \u00e5 utarbeide et eget lovforslag n\u00e5r det gjelder et nytt kontroll- og overpr\u00f8vingsorgan. Utvalget kommer imidlertid med en rekke grunner for \u00e5 legge oppgavene til fylkesnemndene og fremhever at dersom dette forslaget f\u00f8lges opp, m\u00e5 det vurderes om det b\u00f8r utarbeides en egen lov om fylkesnemndene der saksbehandlingsreglene tilpasses de ulike rettsomr\u00e5dene for fylkesnemndas virksomhet. LDO har ikke grunnlag for \u00e5 g\u00e5 n\u00e6rmere inn p\u00e5 om det vil v\u00e6re hensiktsmessig \u00e5 legge kontroll- og overpr\u00f8vingsfunksjonen til fylkesnemndene, men vil fremheve at dersom dette forslaget fra utvalget f\u00f8lges opp m\u00e5 det foretas grep som sikrer at nemndene settes med medlemmer som har tilstrekkelig bruker- og p\u00e5r\u00f8rendeerfaring n\u00e5r det gjelder psykisk helsevern, og at fylkesnemndene b\u00f8r styrkes med spesialist i psykiatri og ogs\u00e5 eventuelt med kompetanse innen psykologi, slik at det kan bli en reell vurdering av om vilk\u00e5rene for tvang i det enkelte tilfelle har v\u00e6rt oppfylt. LDO vil ogs\u00e5 st\u00f8tte utvalgets vurderinger om at den pasientn\u00e6re velferdskontrollen som Kontrollkommisjonen i dag utf\u00f8rer, har en n\u00f8dvendig rettssikkerhetsmessig betydning og at en omlegging av overpr\u00f8velsessystemet ikke m\u00e5 g\u00e5 p\u00e5 bekostning av denne pasientn\u00e6re velferdskontrollen. Utvalget foresl\u00e5r imidlertid at denne funksjonen som n\u00e5 ivaretas av Kontrollkommisjonen kan ivaretas av egne tilsynsutvalg og viser til at slike tilsynsutvalg oppnevnes av fylkesmannen n\u00e5r det gjelder tilsyn med barnevernsinstitusjoner. Utvalget viser ogs\u00e5 til at Helsetilsynet b\u00f8r spille en mer aktiv rolle i tilsynet med tvungent psykisk helsevern enn det som gj\u00f8res i dag. <\/p>\n<h3>15.1. Konklusjon<\/h3>\n<p>LDO viser til at de forslagene utvalget her kommer med n\u00e5r det gjelder behovet for \u00e5 endre og styrke kontroll- og overpr\u00f8vingsordningen, b\u00f8r f\u00f8lges opp med en mer omfattende og grundig utredning av om hvordan pasientn\u00e6r velferdskontroll kan ivaretas og at det i de vurderinger som foretas m\u00e5 sikres at pasientenes autonomi og selvbestemmelse blir ivaretatt s\u00e5 godt som mulig. Sp\u00f8rsm\u00e5let om hvordan den pasientn\u00e6re velferdskontrollen skal kunne ivaretas b\u00f8r ogs\u00e5 ses i sammenheng med utvalgets forslag om at det arbeides videre med \u00e5 utarbeide en s\u00e5kalt &laquo;supported decision making model&raquo; i samsvar med det som forutsettes i CRPD art. 12. <\/p>\n<p>Vennlig hilsen,<\/p>\n<p>Sunniva \u00d8rstavik, likestillings- og diskrimineringsombud. <\/p>\n<p>Guri Hestfl\u00e5tt Gabrielsen, r\u00e5dgiver<\/p>\n<ul>\n<li> <span>Dokument i PDF-format<\/span>.<\/li>\n<\/ul>\n<\/section>\n<\/section>\n<\/article>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet 1. Innledning og LDOs likestillings- og diskrimineringsperspektiv Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) brev 25.8.2011 om NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet, og har merknader til forslagene \u2013 med utgangspunkt i et diskrimineringsperspektiv. LDO har h\u00e5ndhevingsansvaret for lov om forbud mot diskriminering p\u00e5 [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"template":"","meta":{"footnotes":""},"ldo-archive-year":[24],"class_list":["post-16454","ldo-hearing","type-ldo-hearing","status-publish","hentry","ldo-archive-year-24"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v22.9 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"nb_NO\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet 1. Innledning og LDOs likestillings- og diskrimineringsperspektiv Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) brev 25.8.2011 om NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet, og har merknader til forslagene \u2013 med utgangspunkt i et diskrimineringsperspektiv. LDO har h\u00e5ndhevingsansvaret for lov om forbud mot diskriminering p\u00e5 [&hellip;]\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Arkiv\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Ansl. lesetid\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"85 minutter\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/\",\"name\":\"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website\"},\"datePublished\":\"2012-01-01T00:00:00+00:00\",\"dateModified\":\"2012-01-01T00:00:00+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"nb-NO\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Arkiv\",\"item\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"H\u00f8ringer\",\"item\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?post-type=ldo-hearing\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\",\"name\":\"LDO Arkiv\",\"description\":\"Dette er ombudets arkiv. Her finner du klagesaker som ombudet i sin tid behandlet fra 1996 til 2017. Klagesaker utover dette finner du p\u00e5 Diskrimineringsnemndas hjemmeside. P\u00e5 disse arkivsidene finner du ogs\u00e5 eldre h\u00f8ringssvar som strekker seg fra 2023 og tilbake til 2006. Nyere h\u00f8ringssvar finner du p\u00e5 Publikasjoner, som du kan bes\u00f8ke ved \u00e5 klikke p\u00e5 menyknappen \u00f8verst i h\u00f8yre hj\u00f8rne.\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":\"required name=search_term_string\"}],\"inLanguage\":\"nb-NO\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization\",\"name\":\"LDO Arkiv\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"nb-NO\",\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg\",\"caption\":\"LDO Arkiv\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/\"}}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/","og_locale":"nb_NO","og_type":"article","og_title":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv","og_description":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet 1. Innledning og LDOs likestillings- og diskrimineringsperspektiv Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) brev 25.8.2011 om NOU 2011: 9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet, og har merknader til forslagene \u2013 med utgangspunkt i et diskrimineringsperspektiv. LDO har h\u00e5ndhevingsansvaret for lov om forbud mot diskriminering p\u00e5 [&hellip;]","og_url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/","og_site_name":"Arkiv","twitter_card":"summary_large_image","twitter_misc":{"Ansl. lesetid":"85 minutter"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/","name":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Arkiv","isPartOf":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website"},"datePublished":"2012-01-01T00:00:00+00:00","dateModified":"2012-01-01T00:00:00+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/#breadcrumb"},"inLanguage":"nb-NO","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/hoyringar\/2012-horing-nou-20119-okt-selvbestemmelse-og-rettssikkerhet\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Arkiv","item":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"H\u00f8ringer","item":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?post-type=ldo-hearing"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"H\u00f8ring NOU 2011:9 \u00d8kt selvbestemmelse og rettssikkerhet"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#website","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/","name":"LDO Arkiv","description":"Dette er ombudets arkiv. Her finner du klagesaker som ombudet i sin tid behandlet fra 1996 til 2017. Klagesaker utover dette finner du p\u00e5 Diskrimineringsnemndas hjemmeside. P\u00e5 disse arkivsidene finner du ogs\u00e5 eldre h\u00f8ringssvar som strekker seg fra 2023 og tilbake til 2006. Nyere h\u00f8ringssvar finner du p\u00e5 Publikasjoner, som du kan bes\u00f8ke ved \u00e5 klikke p\u00e5 menyknappen \u00f8verst i h\u00f8yre hj\u00f8rne.","publisher":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/?s={search_term_string}"},"query-input":"required name=search_term_string"}],"inLanguage":"nb-NO"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#organization","name":"LDO Arkiv","url":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"nb-NO","@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg","contentUrl":"https:\/\/ldo.no\/content\/uploads\/sites\/2\/2025\/05\/Property-1Default.svg","caption":"LDO Arkiv"},"image":{"@id":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/#\/schema\/logo\/image\/"}}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing\/16454"}],"collection":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing"}],"about":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/types\/ldo-hearing"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-hearing\/16454\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16454"}],"wp:term":[{"taxonomy":"ldo-archive-year","embeddable":true,"href":"https:\/\/ldo.no\/arkiv\/wp-json\/wp\/v2\/ldo-archive-year?post=16454"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}